BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: HOÀNG THỊ DUYÊN

2. Tuổi: 10

3. Giới tính: Nữ

4. Nghề nghiệp: học sinh

5. Địa chỉ: Thái Hưng, Hưng Hà, Thái Bình

6. Khi cần báo tin: bố Hoàng Văn Dương

SĐT: 0397303566

7. Ngày vào viện: 20h ngày 24/02/2022

8. Ngày làm bệnh án: 02/03/2022

II. CHUYÊN MÔN:

1. Lý do vào viện: đường máu cao
2. Bệnh sử:
Trẻ đang điều trị ĐTĐ type I theo đơn tại nhà. Đợt này, trẻ khát nhiều, tiểu
nhiều, mệt nhiều, thử đường máu cao nhiều mẫu, cao nhất là 25 mmol/L =>
vào viện
3. Tiền sử:
a. Bản thân:
- Con thứ 3, PARA: 3003
- Trẻ đẻ mổ, đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 3kg
- Trẻ phát triển về tinh thần, vận động bình thường
- Đã được tiêm phòng đầy đủ
-Nội khoa:
+Đái tháo đường type 1 từ năm 2015, điều trị thường xuyên

-Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa

b. Gia đình: chưa phát hiện bất thường

4. Khám:
a. Toàn thân:
-Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt

-Da niêm mạc hồng

-DHST: Mạch 114 lần/phút Nhiệt độ: 37°C

Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 19 lần/phút

- BMI: 19,81 cân nặng: 34 kg chiều cao: 131 cm

- Không phù, không xhdd

-Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

b. Cơ quan

* Tuần hoàn

-Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 2 cm².

-T1, T2 đều rõ

-Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý

* Hô hấp
-Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn
bàng hệ

-Rung thanh đều hai phế trường

-Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên

-Không có tiếng rales bệnh lý

* Tiêu hóa
-Bụng mềm chướng nhẹ, di động đều theo nhịp thở

-Gan lách sờ không chạm

- Không có sẹo mổ cũ

- Không có điểm đau khu trú

* Thần kinh
-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

-Không đau đầu, chóng mặt

-Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

- HC TALNS (-)

- HC màng não (-)

* Khám mắt:
-Thị lực mắt phải 8/10

mắt trái 10/10

 -Không rối loạn màu sắc

* Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

5. Tóm tắt bệnh án:
Trẻ nữ 10 tuổi tiền sử đái tháo đường type I năm 2015 vào viện vì đường máu cao.
Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

-Hội chứng tăng đường huyết: khát nhiều, tiểu nhiều, mệt nhiều, đường máu mao
mạch lúc vào 25mmol/L

- Khám mắt: đo thị lực MP 8/10, MT 10/10

- HCNT (-)

- HCTM (-)

6. Chẩn đoán sơ bộ
ĐTĐ type I có biến chứng mắt
7. Đề nghị CLS và CLS đã có:
* Đề nghị CLS:
- CTM: HC, BC (CTBC), Hb, Hct, TC, MCV, MCH, MCHC.

- CRP

- Hóa sinh: Glucose máu, Ure, Creatinin, AST, ALT

- Điện giải đồ: Na(+), K(+), Cl(-), Ca(2+)

- Bộ mỡ máu: Triglycerid, Cholesterol, HDL-c, LDL-c

- Khí máu động mạch

- Tổng phân tích nước tiểu

 - X-Quang tim phổi thẳng

- HbA1C, đường máu mao mạch lúc đói

- ECG

- Soi đáy mắt

* CLS đã có
- CTM: HC 4,83 BC 6,36

Hb 11,2 g/dL Neu 2,5

Hct 40,9%

MCV 84,7 fl

MCH 28,4 pg Lym 3,36

MCHC 335 g/L TC 405

- Sinh hóa:

Glucose: 16,44 mmol/L

Cholesteron: 5,44 mmol/L

- Điện giải đồ: Na: 133

K: 4,1
 - Soi đáy mắt chưa phát hiện bất thường

8. Chẩn đoán xác định:

Đái tháo đường type 1 có biến chứng mắt
9. Điều trị
* Hướng điều trị:
- Theo dõi Glucose máu ngày 5 lần lúc 2h, 6h, 11h, 18h, 22h
- Insulin tiêm 4 lần/ ngày, 3 trước ăn + 1 trước khi đi ngủ buổi tối
* Điều trị cụ thể:
- Actrapid tiêm dưới da trước ăn 30 phút
Sáng 10 đv
Trưa 14 đv
Chiều 17 đv
- Lantus 18 đv tiêm lúc 22h