BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: Lê Quỳnh Hương
2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 5
4. Địa chỉ: Xã Nghi Phú, TP.Vinh, Nghệ An
5. Khi cần báo tin liên hệ: (Mẹ đẻ) Đoàn Thị Hiệp
6. SĐT: 0982914904
7. Ngày, giờ vào viện: 18h30p ngày 11/03/2024
8. Ngày, giờ làm bệnh án: 20h ngày 15/03/2024
II. LÍ DO VÀO VIỆN: Đau bụng, nôn
III. BỆNH SỬ:
Theo lời kể của mẹ bệnh nhi, cách nhập viện 2 ngày, trẻ có biểu hiện nôn ra dịch có lẫn thức ăn,
đau bụng quanh rốn từng cơn, không có tư thế giảm đau, không sốt, mệt nhiều, đại tiểu tiện bình
thường. Ở nhà trẻ chưa được xử trí gì, được người nhà đưa đi khám tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ
An và nhập viện lúc 18h30 ngày 11/03/2024.
Ghi nhận lúc vào viện:
DHST:
- Trẻ tỉnh, mệt - Mạch: 120 l/p
- Da, niêm mạc hồng - Nhiệt độ: 36,5*C
- Môi khô se, mắt trũng - Nhịp thở: 28 l/p
- Không sốt - Cân nặng: 13kg
- Nôn nhiều lần, ra dịch có lẫn thức ăn - Chiều cao: 95cm
- Đại tiểu tiện bình thường
- Đau bụng quanh rốn từng cơn
- Ấn đau nhẹ quanh rốn
- Nổi ban dát sẩn ngứa vùng mặt, 2 chân, viền ngoài đậm,
lòng bên trong hồng nhạt, ngứa nhiều
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
IV. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Sản khoa
Trẻ là con thứ 2 , đẻ đủ tháng, đẻ thường, cân nặng lúc sinh 3,2kg. PARA: 2002
- Dinh dưỡng:
Trẻ được nuôi bằng sữa mẹ kết hợp ăn dặm, cai sữa lúc 20 tháng
Trẻ ăn được, ngày ăn 3 bữa chính
- Dị ứng: Không
- Phát triển tâm thần vận động: Phù hợp với lứa tuổi
- Tiêm phòng: Được tiêm phòng đầy đủ theo lịch tiêm chủng
- Bệnh tật: Chưa phát hiện bệnh lí bất thường
2. Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lí bất thường
V. KHÁM BỆNH: (20h, 15/03/2024)
1. Toàn thân:
 - Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt DHST:
- Không sốt - Mạch: 125 l/p
- Da, niêm mạc hồng - Nhiệt độ: 36*C
- Nếp véo da mất nhanh - Nhịp thở: 27 l/p
- Nổi ban dát sẩn ngứa toàn thân, viền ngoài đậm, - Cân nặng: 13kg
lòng bên trong hồng nhạt, ngứa nhiều - Chiều cao: 95cm
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
2. Cơ quan:
a) Tiêu hóa:
- Ăn được, không buồn nôn, không nôn
- Đại tiện bình thường
- Đau bụng âm ỉ quanh rốn
- Bụng mềm không chướng, không sẹo mổ cũ, không u cục
- Ấn đau nhẹ quanh rốn, gan lách không sờ thấy
- PƯTB (-), CƯPM (-)
b) Hô hấp:
- Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rút lõm lồng ngực (-)
- Phổi thông khí rõ, không nghe rales
c) Tuần hoàn:
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V, giữa đường trung đòn trái
- Tiếng tim đều, T1 T2 rõ
- Không nghe thấy tiếng tim bất thường
d) Thận - Tiết niệu – Sinh dục:
- Tiểu tiện bình thường
- Hố thắt lưng 2 bên không đầy
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), cầu bàng quang (-)
e) Thần kinh:
- Dấu hiệu thần kinh khu trú (-)
- Hội chứng não – màng não (-)
f) Cơ xương khớp:
- Không teo cơ, không cứng khớp
- Không biến dạng xương khớp
- Vận động cơ xương khớp bình thường
g) Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Trẻ nữ 5 tuổi tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì nôn, đau bụng, bệnh diễn biến 2 ngày nay, qua
hỏi bệnh, thăm khám phát hiện các hội chứng và dấu chứng sau:
Trẻ tỉnh, mệt
Hội chứng rối loạn tiêu hóa (+) : Nôn nhiều lần, đau bụng quanh rốn từng cơn
Hội chứng nhiễm trùng (-)
Phản ứng thành bụng (-)
Môi khô se, mắt trũng
Nổi ban dát sẩn ngứa vùng 2 mắt, 2 chân.
VII. CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu : Số lượng HC: RBC: 5.06 T/L (4-5.4)
Huyết sắc tố: HGB: 122 g/L (120-150)
Số lượng BC: WBC: 13.03 G/L (4-10)
Số lượng tiểu cầu: PLT: 366 G/L (150-450)
Sinh hóa máu: CRP định lượng: 17.3mg/L
GOT:40.2 u/l
Creatinin: 40.5 umol/L
Điện giải đồ: Na: 136.2 mmol/L
K: 3.87 mmol/L
Cl: 102.7 mmol/L
Siêu âm ổ bụng: Ổ bụng có ít dịch tự do, dịch đồng nhất
VIII. Chẩn đoán xác định
Rối loạn tiêu hóa- Mề đay cấp
IX. Điều trị
1. Nguyên tắc điều trị
Chống mất nước
Chống mất điện giải
Điều trị triệu chứng: giảm ngứa, giảm nổi
Điều trị các rối loạn khác
2. Điều trị cụ thể
-Kháng sinh:
-Methyl prednisolon 40mg lấy 26mg thuốc pha 10ml nước cất tiêm TMC
-Ringer Lactat 500ml truyền TM XL giọt/phút.