TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

HUE UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY

BỆNH ÁN GIAO BAN

KHOA NỘI TIÊU HÓA BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

NHÓM 2 - Y6D
 I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: TRẦN VĂN L.

2. Tuổi: 49
3. Giới: Nam
4. Nghề nghiệp: Đánh cá
5. Địa chỉ: Phú Thuận-Phú Vang-Thừa Thiên Huế
6. Ngày vào viện: 18h15 ngày 31/03/2024
7. Ngày làm bệnh án: 20h ngày 31/03/2024
 II. BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: Bụng báng tăng nhanh + tức bụng nhiều

2. Quá trình bệnh lý:

Cách vào viện 2 tuần bệnh nhân xuất hiện bụng báng tăng dần kèm khó thở, đi cầu
phân đen, nên vào viện được chẩn đoán HCC/ u sùi thực quản/ giãn TM độ ll-lll/ xơ
gan do HBV điều trị chọc tháo báng 3L, thuốc: Furosemide 40mgx 1v, Verospiron
25mgx2v, Entecavir 0.5mgx2v, Carvedilol 6.25mgx1v. ra viện ngày 26/3/2024

Sau ra viện 1 tuần, bệnh nhân xuất hiện bụng báng tăng nhanh, căng tức vùng hạ
sườn trái, khó thở 2 thì, tăng lên khi nằm kèm mệt mỏi nhiều, không nôn, không
buồn nôn, không sốt, người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân vào viện.
 II. BỆNH SỬ

❖ Ghi nhận lúc vào viện(18h15 31/3): Mạch: 92 lần/ phút

● Bệnh tỉnh, vẻ mệt
● Da niêm sạm Nhiệt: 37 độ C
● Bụng báng căng, tuần hoàn bàng hệ Huyết áp: 110/90 mmHg
● Đau bụng quanh rốn
● Đi cầu lỏng Tần số thở: 19 lần/phút
❖ Chẩn đoán lúc vào viện: Viêm dạ dày ruột cấp/ xơ Sp02: 94% KT
gan.
❖ CLS: CTM, ECG, Siêu âm bụng Cân nặng: 63 kg
❖ Xử trí: Nacl 0,9% 500ml 1 chai CTM 30 giọt/phút Chiều cao: 165 cm
Paracetamol 1g 1 chai CTM 30 giọt/phút.
BMI: 23.14 kg/m2
 II. BỆNH SỬ

❖ Ghi nhận tại khoa (18h30 31/3):

● Bệnh tỉnh, vẻ mệt Mạch: 83 lần/ phút
● Da, kết mạc mắt vàng đậm. Nhiệt: 37 độ C
● Tim đều, phổi thông khí rõ
● Bụng báng độ III, căng tức Huyết áp: 100/60 mmHg
● Tiểu 900ml/24h Tần số thở: 19 lần/phút
● Đi cầu 3 lần, phân vàng
❖ Chẩn đoán lúc vào khoa: Khó thở do báng căng Sp02: 94% KT
chèn ép/HCC/Xơ gan mất bù do HBV/Giãn tĩnh Cân nặng: 63kg(CN trước
mạch thực quản độ III.
❖ CLS: Glucose TM, CRP, nhóm máu, Tỷ PT, Ure, báng)
creatinine, ĐGĐ, AST, ALT, GGT, ALP, Albumin, Chiều cao: 165cm
protein máu, XQ ngực thẳng
BMI: 23.7 kg/m2
 III. TIỀN SỬ

1. Bản thân:

- Viêm gan B 3 năm, có điều trị một năm với thuốc không rõ loại, sau đó bỏ trị.

- Bệnh mệt mỏi nhiều kèm vàng da, vàng kết mạc mắt vào viện được chẩn đoán:
Xơ gan, HCC, phát hiện tháng 11/2023

- Uống bia rượu 62g/ngày đã bỏ cách đây 6 tháng

- Ăn nhạt, chủ yếu ăn đồ luộc

- Chưa ghi nhận tiền sử sử dụng thuốc đông y

 III. TIỀN SỬ

2. Gia đình:

- Chưa ghi nhận có người thân trong gia đình mắc VGB, VGC, hay bệnh
lý gan mạn (K gan, xơ gan)
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân:
Mạch: 75 lần/phút
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Nhiệt: 37 độ C
- Da, kết mạc mắt vàng đậm
- Phù 2 chân, phù trắng, mềm, ấn lõm, Godet (+) Huyết áp: 135/80 mmHg
- Không xuất huyết dưới da Tần số thở: 20 l/p
- Không có nốt nhện ở ngực, lưng, không hồng ban
lòng bàn tay Cân nặng: 63kg
- Không có ngón tay dùi trống Chiều cao : 165cm
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.
- Không chảy máu chân răng, không chảy máu mũi, không có mảng bầm tím trên
da.
- Không ngủ gà, dấu rung vỗ cánh (-)
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
2. Các cơ quan

a. Tiêu hóa
- Bụng không đau, căng tức toàn bụng
- Ăn uống kém do tức bụng, không ợ chua, không buồn nôn, không nôn
- Không khó nuốt, ăn không nghẹn
- Đại tiện phân vàng, đóng khuôn
- Tuần hoàn bàng hệ gánh chủ
- Bụng chướng căng, bè 2 bên
- Gan lách khó khảo sát
- Gõ đục toàn bụng
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
2. Các cơ quan
b. Hô hấp
- Khó thở 2 thì, khó thở tăng khi nằm
- Không ho, không khạc đàm
- Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở
- Phổi thông khí rõ, chưa nghe rale
- Không có dấu thở gắng sức
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
2. Các cơ quan

c. Tuần hoàn:

- Không đau ngực

- Không hồi hộp đánh trống ngực
- Mạch quay bắt rõ.
- Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ.
- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý.
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
2. Các cơ quan

c. Thận tiết niệu:

- Tiểu thường , nước tiểu vàng lượng khoảng 900ml/24h
- Không tiểu buốt, tiểu rắt
g. Cơ xương khớp:
- Không đau khớp, các khớp không sưng nóng đỏ
- Không đau cơ, không chuột rút, các khớp vận động trong giới hạn bình thường.
h. Các cơ quan khác:
- Chưa phát hiện bất thường.
 V. CẬN LÂM SÀNG:
Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

1. CTM (31/3) WBC 23.88 4-10 K/μL

NEU% 77.3 37-72 %

2. Cầm máu tổng
LYM% 13 1.5-4.0 %
quát (31/3)
MONO% 7.8 0.0-1.0 %
Thời gian Prothrombin:
14.0 giây EOS% 1.7 0.0-0.5 %

Tỷ Prothrombin: 66 % RBC 1.9 4.0-5.8 M/μL

INR: 1.27 HGB 6.6 120-150 g/L

MCV 111.1 85-100 fL

MCH 34.7 28-32 pg

MCHC 31.3 32-36 g/dl

PLT 229 150-450 K/μl

 V. CẬN LÂM SÀNG:

3. Miễn dịch
Hbs Ag (+) (18/08)
HCV Ab (-)
AFP: 245,3 (08/11)
4. ECG
- Nhịp xoang
- Trục trung gian
- Tần số 83 lần/phút
 V. CẬN LÂM SÀNG:
5. Siêu âm ổ bụng (31/3)
Gan: - Cấu trúc thô, bờ gan không đều, kích thước bình thường
- Hệ thống tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa không dãn
Mật: Đường mật trong gan, ống mật chủ không dãn. Túi mật xẹp thành phù nề lan tỏa
Tụy: Cấu trúc đồng nhất, không u, ống Wirsung không dãn
Lách: Cấu trúc đồng nhất, chiều cao # 12,5 cm,tĩnh mạch lách không giãn
Thận: - Phải: Không ứ nước, không sỏi, phản âm tủy vỏ rõ
- Trái: Không ứ nước, không sỏi, phản âm tủy vỏ rõ
Bàng quang: Thành không dày, không sỏi
Cơ quan sinh dục: Chưa phát hiện bất thường
Dịch ổ bụng lượng nhiều
KL:
- Xơ gan
- Lách lớn
- Dịch ổ bụng lượng nhiều
 V. CẬN LÂM SÀNG:
6. Nội soi ổ bụng (14/03/2024)
- Thực quản: Giãn TM thực quản độ II-III. Cách cung răng # 34cm có thương tổn u sùi
chiếm gần hết chu vi tâm vị-thực quản, niêm mạc đụng vào dễ chảy máu,máy đi qua
được
- Phình vị: Niêm mạc phù nề dạng khảm, có chấm đỏ trên bề mặt các núm dạng khảm
- Thân vị: Niêm mạc phù nề dạng khảm, có chấm đỏ trên bề mặt các núm dạng khảm
- Bờ cong nhỏ: Niêm mạc phù nề dạng khảm, có chấm đỏ trên bề mặt các núm dạng
khảm
- Hang vị: Niêm mạc rải rác viêm đỏ
- Hành tá tràng: Niêm mạc bình thường
- Tá tràng: DI: Niêm mạc bình thường
- Tá tràng DII: Niêm mạc bình thường
KL:
- Giãn tĩnh mạch thực quản độ II-III
- U sùi tâm vị-thực quản
- Bệnh lý dạ dày tăng áp cửa nặng
 V. CẬN LÂM SÀNG:

7. CLVT
- Gan: Kích thước không lớn, bờ kém đều, cấu trúc thô. HPT IV-VIII có vùng giảm tỷ trọng tự nhiên không
đồng nhất, bờ không đều, giới hạn ít rõ, kích thước #90x70mm, ngấm thuốc mạnh, tăng sinh mạch ở thì
động mạch, có vùng thải thuốc ở thì tĩnh mạch và thì muộn. Nhu mô gan còn lại ngấm thuốc đồng nhất.
Huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh chính, nhánh trái, huyết khối không hoàn toàn nhánh phải, huyết khối
ngấm thuốc ở thì động mạch. Tĩnh mạch gan nhánh phải và nhánh giữa không giãn, không thấy huyết
khối. Tĩnh mạch cửa nhánh trái và tĩnh mạch gan nhánh trái khó khảo sát. Giãn đường mật trong gan,
chủ yếu ở gan trái, không sỏi. Ống mật chủ không sỏi, không giãn. Túi mật thành không dày, không sỏi.
- Tụy: Kích thước không lớn, không thấy tổn thương khu trú, nhu mô ngấm thuốc đồng nhất, ống tụy
không giãn
- Lách: Kích thước không lớn, cấu trúc và ngấm thuốc bình thường
- Thận 2 bên: Không sỏi, không ứ nước các đài bể thận, niệu quản. Cấu trúc và ngấm thuốc đồng nhất,
không thấy tổn thương khu trú
- Bàng quang: Thành không dày, không sỏi
- Dọc động mạch chủ bụng và vùng đầu tụy rốn gan, bó mạch chậu 2 bên có vài hạch bờ giới hạn rõ,
Dmin < 10mm, ngấm thuốc mạnh và kém đồng nhất, chưa thấy thâm nhiễm xung quanh
 V. CẬN LÂM SÀNG:
7. CLVT
 V. CẬN LÂM SÀNG:
7. CLVT
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt
Bệnh nhân nam 49 tuổi vào viện bụng báng tăng nhanh+ tức bụng nhiều. Tiền sử
viêm gan B 3 năm, có điều trị một năm với thuốc không rõ loại, sau đó bỏ trị. Xơ gan,
HCC, U Klatskin, U sùi thực quản phát hiện T11/2023.
Bệnh nhân ra viện 26/03/2024 được chẩn đoán HCC/ U sùi thực quản/ Giãn tĩnh
mạch thực quản độ II-III/Xơ gan do HBV, điều trị chọc tháo báng 3L, điều trị thuốc
Agifuos(Furosemide) 40mg 1viên/ngày, Verospiron 25mg 2 viên/ngày, Entecavir
0,5mg 2 viên/ngày, Carvedilol 0,25mg 1 viên/ngày.
Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:
❖ Hội chứng suy tế chức năng tế bào bào gan
- Mệt mỏi, chán ăn
- Phù nhẹ 2 chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm, godet (+)
- Da, kết mạc mắt vàng.
- Bụng báng độ III, căng tức.
- Tỷ PT 66%
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
❖ Dấu chứng tăng lực áp tĩnh mạch cửa
LS:
- Bụng báng độ III, bụng chướng căng bè 2 bên
- Tuần hoàn bàng hệ gánh chủ
CLS
- Siêu âm: lách lớn, dịch ổ bụng lượng nhiều
- Nội soi dạ dày tá tràng :
+ Phình vị: Niêm mạc phù nề dạng khảm, rải rác có chấm trên bề mặt các núm dạng khảm.
+ Thân vị: Niêm mạc phù nề dạng khảm, rải rác có chấm đỏ trên bề mặt các núm dạng khảm
+ Bờ cong lớn: Niêm mạc phù nề dạng khảm, rải rác có chấm đỏ trên bề mặt các núm dạng khảm
+ Hang vị: Niêm mạc rải rác viêm đỏ
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
❖ Dấu chứng khối u gan:
+ AFP 245,3 (8/11)
+ CLVT: Gan Kích thước không lớn, bờ kém đều, cấu trúc thô. HPT IV-VIII có vùng
giảm tỷ trọng tự nhiên không đồng nhất, bờ không đều, giới hạn ít rõ, kích thước
#90x70mm, ngấm thuốc mạnh, tăng sinh mạch ở thì động mạch, có vùng thải
thuốc ở thì tĩnh mạch và thì muộn. Nhu mô gan còn lại ngấm thuốc đồng nhất.
Huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh chính, nhánh trái, huyết khối không hoàn toàn
nhánh phải, huyết khối ngấm thuốc ở thì động mạch.
+ Dọc động mạch chủ bụng và vùng đầu tụy rốn gan, bó mạch chậu 2 bên có vài
hạch bờ giới hạn rõ, Dmin < 10mm, ngấm thuốc mạnh và kém đồng nhất
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
Hội chứng thiếu máu đẳng sắc hồng cầu to mức độ nặng:
- RBC 1.9 M/uL
- HGB 6.6 g/dl
- MCV 111,1 fL
- MCH 34,7pg
- MCHC 31,3 g/dl
Dấu chứng có giá trị:
- Không ngủ gà, rung vỗ cánh (-)
- HbsAg (+), HCV (-)
Chẩn đoán sơ bộ : Xơ gan mất bù do HBV và rượu/ Báng độ III/ TD
báng kháng trị/ Giãn tĩnh mạch thực quản độ III/ TD HCC/ Thiếu máu
đẳng sắc hồng cầu to
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
2. Biện luận:
a. Về báng bụng:
Bệnh nhân vào viện với bụng chướng tăng nhanh kèm khó thở 2 thì, tăng lên
khi nằm. Thăm khám hiện tại có bụng chướng căng, bè 2 bên, tuần hoàn bàng hệ
gánh chủ, gõ đục toàn bụng, phù 2 chi dưới. Siêu âm có dịch ổ bụng lượng nhiều.
Nên chẩn đoán báng trên bệnh nhân đã rõ.
Chẩn đoán mức độ

Báng bụng trên bệnh nhân là độ 3

VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
2. Biện luận:
a. Về báng bụng:
Đánh giá báng kháng trị trên bệnh nhân:
Cách đây 2 tuần bệnh nhân vào viện với bụng chướng tăng nhanh, được chọc
tháo báng 2L, điều trị với Furosemide 40mg 1viên/ngày, Verospiron 25mg 2
viên/ngày. Sau điều trị 1 tuần bệnh nhân có cải thiện và được cho ra viện, uống thuốc
theo đơn, ăn nhạt(đồ luộc là chủ yếu). Sau ra viện 1 tuần bệnh nhân xuất hiện bụng
chướng đột ngột, căng tức hạ sườn trái kèm khó thở 2 thì nên đặt ra vấn đề báng
kháng trị trên bệnh nhân.
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
2. Biện luận:
a. Về báng bụng:
Bệnh nhân được xem kháng trị khi
thỏa ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn:
- Không đáp ứng điều trị mặc dù tuân thủ
chế độ ăn lạt và sử dụng lợi tiểu liều tối
đa dung nạp được
- Tái lập dịch báng sớm sau khi điều trị
mặc dù tuân thủ chế độ ăn lạt.
- Không thể khởi động lợi tiểu vì các biến
chứng liên quan đến thuốc.
=> Bệnh nhân tái xuất hiện báng bụng
độ 3 sau 2 tuần điều trị (chọc tháo báng
+ lợi tiểu)

EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024

VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
2. Biện luận:
a. Về báng bụng:
Về nguyên nhân:
Trên bệnh nhân có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong bệnh cảnh xơ gan
-> Nhóm hướng nguyên tới đây là nguyên nhân gây báng bụng trên bệnh nhân
Tuy nhiên trên bệnh nhân được chẩn đoán HCC (Nhóm biện luận ở phần sau),
mệt mỏi, chán ăn, báng bụng tăng nhanh sau điều trị cần chẩn đoán phân biệt với
ung thư di căn màng bụng. Trên CT chưa ghi nhận hình ảnh phúc mạc dày lên hay
tăng ngấm thuốc, tuy nhiên CLVT có độ nhạy thấp với các tổn thương kích thước
nhỏ.
Nhóm đề nghị chọc dịch báng làm xét nghiệm tế bào học để định hướng chẩn
đoán và có hướng chỉ định tiếp theo.
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
2. Biện luận:
a. Về báng bụng:
Về nguyên nhân:

Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome:
2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
2. Biện luận:
b. Về xơ gan
- Về chẩn đoán xác định:
+Tiền sử: Xơ gan được chẩn đoán tháng 11/2023
+ Lâm sàng có hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh
mạch cửa
+ Cận lâm sàng: Siêu âm bụng thấy gan có cấu trúc thô, bờ không đều.
=> Chẩn đoán xơ gan trên bệnh nhân đã rõ.
Chẩn đoán giai đoạn: lâm sàng có tăng áp lực TM cửa và hội chứng suy tế bào
gan như đã nêu trên, nên xếp vào xơ gan giai đoạn mất bù.
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

2. Biện luận:
b. Về xơ gan
Hiện tại bệnh báng bụng
độ III, không nôn ra máu,đi
cầu phân đen ở lần vào viện
trước, hiện tại có các chấm
xuất huyết ở các tĩnh mạch dạ
dày nên phân loại xơ gan mất
bù giai đoạn IV , tỷ lệ tử vong
trong 1 năm là 57%
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
2. Biện luận:
b. Về xơ gan
* Chẩn đoán mức độ
Bệnh nhân không có hội chứng não
gan (1 điểm), báng bụng độ III (3
điểm), INR 1.27 (1 điểm), BN chưa
có KQ bilirubin và albumin
=> Tổng điểm của bệnh nhân > 6
điểm nên đánh giá Child-Pugh B
hoặc C.
Khả năng cao là Child-Pugh C:
vàng da, báng bụng lớn, tuần
hoàn bàng hệ
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
2. Biện luận:
b. Về xơ gan
Đánh giá theo EASL 2018
Giai đoạn 5 => tỉ lệ sống 5 năm 14%
và thời gian còn sống 2 năm
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
2. Biện luận:
b. Về xơ gan
Bệnh nhân chưa có kết quả creatinine, bilirubin
nên chưa đánh giá được chỉ số MELD
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
2. Biện luận:
b. Về xơ gan
- Về chẩn đoán nguyên nhân:
Các nguyên nhân gây xơ gan phổ biến ở Việt Nam là: Virus viêm gan B, C, rượu
+ Bệnh nhân nhiễm HBV được chẩn đoán 3 năm trước, điều trị 1 năm và bỏ điều trị
nên nhóm đặt ra chẩn đoán nguyên nhân xơ gan trên bệnh nhân là do virus viêm
gan B.
+ Rượu: Bệnh nhân có tiền sử uống rượu bia nhiều 62g/ngày bỏ cách đây 6 tháng
=> Nhóm hướng tới nguyên nhân xơ gan trên là do HBV + rượu
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
2. Biện luận:
b. Về xơ gan
- Về chẩn đoán biến chứng:
+ XHTH trên do vỡ giãn TMTQ: BN không nôn ra máu, nhưng 2 tuần trước có đi cầu
phân đen, nội soi có giãn TM thực quản độ II-III, có các chấm xuất huyết. Tuy
nhiên hiện tại không có triệu chứng XHTH như: đi cầu phân đen, nôn ra máu.
+ Bệnh não gan: Thăm khám bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không thay đổi tính tình,
không có rối loạn không gian thời gian, dấu rung vỗ cánh âm tính nên nhóm chưa
nghĩ đến biến chứng này
+ Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát: BN có báng bụng độ III tăng nhanh, vẻ
mệt, không sốt, tuy nhiên CTM có bạch cầu tăng 23,88 K/uL với NEU ưu thế nên
nhóm đặt ra tình trạng nhiễm trùng trên BN, đề nghị làm CRP, chọc dò màng bụng
dịch báng để chẩn đoán.
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

- Về chẩn đoán biến chứng:

+ Về giãn TM dạ dày: Nội soi có:
- Phình vị: Niêm mạc phù nề dạng khảm, có chấm đỏ trên bề mặt các
núm dạng khảm
- Thân vị: Niêm mạc phù nề dạng khảm, có chấm đỏ trên bề mặt các núm
dạng khảm
- Bờ cong nhỏ: Niêm mạc phù nề dạng khảm, có chấm đỏ trên bề mặt
các núm dạng khảm
- Hang vị: Niêm mạc rải rác viêm đỏ
KL: Bệnh lý dạ dày tăng áp cửa nặng
Nên biến chứng xuất huyết tiêu hoá do giãn TM dạ dày đã rõ (đợt vào viện
trước)
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
- Về chẩn đoán biến chứng:
HC gan thận: Chưa phát hiện
bệnh nhân có tiền sử bệnh lý thận
trước đó, hiện tại lâm sàng bệnh
nhân tiểu thường, nước tiểu vàng
trong lượng khoảng 900ml/24h,
siêu âm thận chưa ghi nhận bất
thường nên chưa nghĩ đến biến
chứng này, nhóm đề xét nghiệm
nồng độ creatinin, 10 TSNT để làm
rõ
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
2. Biện luận:
b. Về xơ gan
- Điều trị xơ gan mất bù:
● Điều trị triệu chứng: báng
● Điều trị biến chứng: xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch
● Điều trị căn nguyên: điều trị virus viêm gan B: dùng thuốc ức chế virus
viêm gan B
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
2. Biện luận:
b. Về xơ gan
Về điều trị báng kháng trị:
+ Lặp lại chọc tháo báng lượng lớn kèm bù Albumin
là điều trị đầu tay của báng kháng trị
+ Ngưng lợi tiểu nếu Na niệu ≤ 30 mmol/ngày -> đề
nghị làm ion niệu để đánh giá Na+ và Na+ xuất
trên bệnh nhân và xem xét ngưng lợi tiểu
+ Khuyến cáo đặt TIPS ở những bệnh nhân báng tái
phát giúp cải thiện kiểm soát báng
Hiện tại bệnh nhân chưa ghi nhận bệnh não gan, tiểu
cầu không giảm, chưa có suy thận hay các chống chỉ
định khác của TIPS
=> Nhóm lựa chọn chọc tháo báng lượng lớn kèm bù
Albumin(8g/lít dịch báng). Nếu đánh giá điều trị không
đáp ứng thì chuyển sang TIPS (shunt cửa-chủ trong
gan)

EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024

 VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
2. Biện luận:
b. Về xơ gan
- Ghép gan là phương thức điều trị triệt
để xơ gan nói chung và báng bụng
kháng trị nói riêng
- Bệnh nhân báng bụng kháng trị nên
được đưa vào danh sách chờ ghép nếu
không có chống chỉ định.
- Tuy nhiên, việc chờ ghép có thể lâu và
bệnh nhân được chẩn đoán HCC giai
đoạn IVB cho nên không chỉ định ghép
gan chọc tháo dịch báng vẫn là điều
trị chủ yếu trên bệnh nhân.

Harrison’s Principles of Internal Medicine 19TH ed, 2015, Mc Graw Hill EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
Về phòng ngừa xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch
Theo AASLD, bệnh nhân giãn tĩnh mạch nguy cơ cao nên được điều trị dự phòng ban đầu để
ngăn ngừa xuất huyết do giãn tĩnh mạch. Bệnh nhân có Child - Pugh C, giãn tĩnh mạch thực
quản độ III, có điểm đỏ tại phình vị, thân vị và bờ cong nhỏ dạ dày. nên điều trị dự phòng trên
bệnh nhân là hợp lý.
Theo khuyến cáo của AASLD, đối với giãn tĩnh mạch nguy cơ cao mức độ lớn thì việc điều trị
với chẹn beta không chọn lọc (NSBB) hoặc buộc thắt tĩnh mạch qua nội soi (EVL) đều là
phương pháp khả thi và không khuyến cáo điều trị kết hợp NSBB với EVL trong trường hợp
này. Tuy nhiên AASLD cũng đề cập rằng EVL sẽ có nguy cơ cao hơn về biến chứng cũng như
tỷ lệ tử vong so với NSBB nên thường ưu tiên sử dụng NSBB hơn.
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

Bên cạnh đó, trên bệnh nhân

được đánh giá là báng
kháng trị nên việc sử dụng
chẹn beta không chọn lọc
cần thận trọng, tránh sử
dụng liều cao (Propranolol >
80mg/d). Carvedilol không
được khuyến cáo sử dụng
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

Với bệnh nhân có báng kháng trị thắt tĩnh mạch qua nội soi (EVL) nên được ưu tiên
lựa chọn

Ascites in adults with cirrhosis: Diuretic-resistant ascites Bruce A Runyon, MD, FAASLD
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
2. Biện luận
Về điều trị xơ gan:
*Điều trị chung:
● Bệnh nhân đang ở giai đoạn xơ gan mất bù có cổ trướng nên cần nghỉ ngơi hoàn
toàn tại giường
● Tránh các thuốc độc cho gan
● Chế độ ăn
● Tiếp tục chế độ ăn hạn chế muối
● Bổ sung vi lượng
● Dinh dưỡng: đảm bảo cung cấp năng lượng, ưu tiên cung cấp acid amin
không phân nhánh BCAA và đạm thực vật
*Điều trị căn nguyên:
● Hiện đã cai rượu
● Điều trị virus viêm gan B
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
2. Biện luận
Về điều trị xơ gan:
Bệnh nhân có tình trạng xơ gan mất bù trên lâm
sàng và tiền sử được chẩn đoán HBV nên điều
trị thuốc kháng virus trên bệnh nhân là cần thiết.
Hiện tại chưa đánh giá được MLCT của bệnh
nhân, trên lâm sàng bệnh nhân tiểu được,
lượng #900ml/24h, siêu âm chưa ghi nhận bất
thường. có thể sử dụng được cả TDF,ETV,
TAF.
Đợt vào viện trước bệnh nhân được điều trị với
Entecavir 0,5mg x 2/ngày. Nay bệnh phòng
tiếp tục sử dụng Entecavir cho bệnh nhân là
hợp lý. Sau khi đánh giá được MLCT cân nhắc
chỉnh liều cho bệnh nhân.
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
 VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
C. Về ung thư tế bào gan :
- Chẩn đoán xác định: BN có hình ảnh CT điển hình: HPT IV-VIII có vùng giảm tỷ trọng tự nhiên không đồng
nhất, bờ không đều, giới hạn ít rõ, kích thước #90x70mm, ngấm thuốc mạnh, tăng sinh mạch ở thì động
mạch, có vùng thải thuốc ở thì tĩnh mạch và thì muộn, AFP tăng 245,3 và có tiền sử viêm gan B 3 năm, hiện
tại có HBsAg (+) nên chẩn đoán ung thư tế bào gan đã rõ (theo bộ Y tế 2020)
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

- Đánh giá mức độ lan rộng của khối u:

+ CT: Dọc động mạch chủ bụng và vùng đầu tụy rốn gan, bó mạch
chậu 2 bên có vài hạch bờ giới hạn rõ, Dmin < 10mm, ngấm thuốc
mạnh và kém đồng nhất, chưa thấy thâm nhiễm xung quanh => khả
năng là các hạch di căn của HCC
+ Phân độ cTNM: cT4N0M1 => Giai đoạn IVB
+ Phân độ theo Barcelona: child Pugh C => giai đoạn cuối
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

- Bệnh nhân có HCC di căn ngoài gan

và chức năng gan hiện tại là Child
Pugh C nên phương pháp điều trị theo
BYT 2020 là điều trị giảm nhẹ
 VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
d. Về thiếu máu đẳng sắc hồng cầu to:
Chẩn đoán xác định:
- Công thức máu: RBC 1.9 M/uL, HGB 6.6 g/dl, MCV 111,1 fL, MCH 34,7pg, MCHC 31,3 g/dl
→ Nên chẩn đoán đã rõ
Chẩn đoán mức độ: HGB 6.6g/l → mức độ nặng
Về nguyên nhân thiếu máu:
- Bệnh nhân có tiền sử ghi nhận đi cầu phân đen lần nhập viện trước. Xuất huyết do bệnh lý dạ dày tăng
áp cửa nặng: nội soi dạ dày có niêm mạc phù nề dạng khảm, có chấm đỏ trên bề mặt các núm dạng
khảm, có thể gây nên tình trạng xuất huyết mạn tiềm ẩn trên bệnh nhân.
- Bệnh nhân có sử dụng rượu bia nhiều làm giàm tông hợp B12 và các vitamin nhóm B
- Bệnh nhân có xơ gan nên giảm tổng hợp protein cần thiết cho sự tạo máu, lách to tăng phá hủy hồng
càu, giảm dự trữ vitamin B12 nên đây cũng là nguyên nhân gây nên bệnh cảnh thiếu máu trên bệnh
nhân.
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

2. Biện luận

Về điều trị thiếu máu

- Điều trị nguyên nhân thiếu máu:
+ HGB 6,6 < 7 g/dL => có chỉ định truyền
máu
+ Mục tiêu: 7 - 8 g/dL (với bệnh nhân ung
thư đang điều trị)
+ Chế phẩm: hồng cầu khối
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
3. Chẩn đoán cuối cùng:

Bệnh chính: Xơ gan mất bù Child-pugh B-C do HBV và rượu

Bệnh kèm: Ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn IVB
Biến chứng: Báng độ 3 kháng trị/ Giãn tĩnh mạch thực quản độ III/ XHTH do giãn
tĩnh mạch dạ dày/Thiếu máu đẳng sắc hồng cầu to mức độ nặng.
VII. ĐIỀU TRỊ:
1. Điều trị chung
- Giáo dục bệnh nhân dùng thuốc.
- Bổ sung dinh dưỡng, acid amin phân nhánh (BCAA), tăng cường rau củ và trái
cây, chế độ ăn hạn chế muối.
- Bổ sung yếu tố vi lượng: Zn,Calci,…
- Tránh các thuốc độc cho gan.
VII. ĐIỀU TRỊ:
2. Điều trị cụ thể:
- Glucose 10% 500ml x 1 chai CTM
- Cefoperazone 1g x 1 lọ TMC
- Vitamin K 10mg x 2 ống TB
- Entecavir 0,5mg x 2 viên uống