Họ và tên: Huỳnh Quốc Huy MSSV:1851010690 Lớp: Y2018D

Nhóm 1 thực hành lâm sàng. Tổ 1

Khoa ngoại tổng quát, BVND 115.
Ngày 16/04/2021
BỆNH ÁN TIỀN PHẨU
I/ HÀNH CHÁNH:
Họ tên BN: , tuổi: , giới tính:
Địa chỉ: Nghề nghiệp:
Khoa , phòng
Ngày nhập viện:
II/ LÝ DO NHẬP VIỆN:
III/ BỆNH SỬ:
-
-
-Tình trạng lúc nhập viện:
Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
Nhịp thở: 20 lần/ phút Huyết áp: 120/70 mmHg
IV/ TIỀN CĂN:
1/Bản thân:
- Chưa ghi nhận yếu tố dịch tễ Covid
- Tăng huyết áp không điều trị
- Không uống rượu bia, không hút thuốc lá
2/ Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.
V/ KHÁM BỆNH (8 giờ sáng ngày 16/04/2021)
1/ Tổng trạng: BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
Nhịp thở: 20 lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg
- Mạch quay rõ, chi ấm, không phù chi. Niêm mạc hồng, da và kết mạc mắt
không vàng, hạch ngoại vi không sờ chạm
2/Khám bụng:
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không u cục,
không sẹo mổ cũ
- Nhu động ruột 4 lần/phút
- Gõ trong, gõ đục vùng thấp (-)
- Bụng mềm, ấn đau hạ sườn (P)
- Không sờ chạm túi mật, gan lách không sờ chạm. Rung gan (-), ấn kẽ sườn (-)
3/Các cơ quan khác
- Tim mạch: T1, T2 đều, rõ, không ghi nhận các âm thổi bệnh lý bất thường
- Phổi: gõ trong 2 phế trường, rung thanh đều 2 bên, rì ráo phế nang êm dịu 2
phế trường, không rale
- Chạm thận (-), cầu bàng quang (-)
- Thần kinh: cổ mềm, khống dấu thần kinh khu trú
VI/ TÓM TẮT BỆNH ÁN:
- BN nữ, 65 tuổi, nhập viện vì đau hạ sườn (P) ngày 3
- Triệu chứng cơ năng: đau quặn bụng vùng hạ sườn (P), không sốt, buồn nôn,
đi cầu phân vàng, nước tiểu vàng trong, không vàng da, không vàng mắt
- Triệu chứng thực thể: ấn đau hạ sườn (P)
- Tiền căn: tăng huyết áp không điều trị
VII/ ĐẶT VẤN ĐỀ :
VIII/ CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG:
- Chẩn đoán sơ bộ:
- Chẩn đoán phân biệt:
+
+
+
IX/ BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
X/ ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

XI/ KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG (đã có)

Công thức máu
- WBC 16,96 K/uL
- Neu 13,98 K/uL
- Neu % 82,5 %
- Hgb 11,2 g/dL
- Hct 33,3
- PLT 206
Sinh hóa
- Glucose 16,5 g/dL
- Ure 2,6 mmol/L
- Creatinin 64,8 umol/l
- eGRF 79,63 mL/mim/1,73
- AST, ALT, Bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp trong giới hạn bình thường
Siêu âm:
- Túi mật có sỏi d # 5 mm, có bùn mật, thành túi mật dày d # 7 mm
CT – scan:
- Túi mật có đường kính ngang khoảng 45 mm, thành dày khoảng 6 mm, có sỏi
vùng cổ túi mật khoảng 9 mm, thâm nhiễm cấu trúc mỡ quanh túi mật
XII/ BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
- Bạch cầu trung tính tăng, CT cho thấy dày thành túi mật, thâm nhiễm mỡ →
tình trạng viêm cấp tính
- CT thấy sỏi vùng cổ túi mật → nghĩ đến sỏi kẹt vùng cổ túi mật
- CT không thấy sỏi ống mật chủ, ống mật chủ không dãn nên loại trừ nhiễm
trùng đường mật do sỏi ống mật chủ
- Siêu âm không thấy ổ abscess ở gan nên loại trừ abscess gan
- AST, ALT, Bilirubin toàn phần và bilirubun trực tiếp trong giới hạn bình
thường nên loại trừ viêm gan
XIII/ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Viêm túi mật cấp nghi do sỏi kẹt cổ túi mật
XIV/ HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:
- Giải quyết tình trạng nhiễm trùng bằng kháng sinh.
- Giải quyết triệu chứng đau nghi do sỏi kẹt cổ túi mật bằng phẫu thuật nội soi
thám sát lấy sỏi + cắt túi mật do BN lớn tuổi và có nguy cơ cao tạo sỏi.