BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: CHÂU TẤN CÔNG
2. Tuổi: 63
3. Giới: Nam
4. Nghề: Dịch vụ
5. Địa chỉ: Lê Duẩn , Hải Châu 1, Hải Châu Đà Nẵng
6. Ngày vào viện: 14h ngày 16/4/2021
7. Ngày làm bệnh án: 19h30p ngày 23/4/2021
II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: sụt cân.
2. Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 2 tuần, bệnh
nhân cảm thấy mệt mỏi, khát nước (uống 3-4 lít/ ngày) uống nước
không thấy đỡ khát, bệnh nhân ăn uống như bình thường nhưng bị sụt
cân nhiều ( 3 kg trong 2 tuần ). Các triệu chứng không thuyên giảm,
14/4/2021 bệnh nhân đi khám tại BV C Đà Nẵng
Ghi nhận lúc vào viện:
Dấu sinh hiệu:
Mạch: 85 l/p
Nhiệt: 37oC
Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhịp thở: 20 l/p
Gm = 17,5 mmol/L.
Bệnh nhân mệt mỏi, khát nước nhiều
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tạm ổn
Da khô, niêm mạc nhợt nhạt.
Dấu mất nước (+).
Tiểu nhiều 2,5l/ ngày, tiểu đêm 3-4 lần.
2 bên mắt mờ trong vòng 1 tháng gần đây.
Tê bì từ cẳng chân trái xuống đến bàn chân.
 Chẩn đoán lúc vào viện:
Bệnh chính: ĐTĐ tuyp 2
Bệnh kèm: Tăng huyết áp
Biến chứng: TD nhiễm toan ceton
 Diễn biến bệnh phòng từ ngày 16/4 đến 23/4/2021
 16/4  19/4: bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, cảm giác khỏe hơn, da
còn khô, không có cơn hạ đường huyết, ăn uống tạm, táo bón.

20/4 23/4: bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, không có cơn dạ đường
huyết, không còn dấu mất nước.

III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
- Tăng huyết áp 3 năm, điều trị với thuốc không rõ loại
2. Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân
- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
- Da niêm mạc hồng hào
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm
- Dấu sinh hiệu:
+ Mạch: 80l/p
+ Nhiệt: 37oC
+HA: 110/80 mmHg
+BMI: 22,5 kg/m2

2. Cơ quan
a. Tuần hoàn
- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
- Mỏm tim đập khoang gian sườn V trên đường trung đòn trái
- Nhịp tim đều, rõ tần số 80l/p. Mạch quay trùng nhịp đập của tim,
- Bắt được mạch quay, cánh tay, khoeo, chày sau rõ đều hai bên
- Tứ chi ấm
b. Hô hấp
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales
c. Tiêu hóa
- Không buồn nôn, không nôn, không chướng bụng, không khó tiêu.
- Ăn uống tốt
 - Đi cầu phân vàng thành khuôn
- Bụng mềm, không có phản ứng thành bụng
- Gan lách không sờ chạm.
d. Thận tiết niệu
- Không tiểu buốt tiểu rát
- Nước tiểu vàng trong, 1,5l/ngày
- Không có cầu bàng quang
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau
- Chạm thận (-)
e. Thần kinh cơ xương khớp
- Không teo cơ cứng khớp
- Tê bì từ cẳng chân đến bàn chân T
- Không có dấu thần kinh khu trú
f. Các cơ quan khác
V. CẬN LÂM SÀNG
1. Huyết học 16/4
- BC: 9,12
- BCTT: 53,4%
- RBC: 5,53
- HGB: 156
- HCT: 0,439
- MCV: 79,4
- MCH: 28,2
- PLT: 217
2. Hóa sinh máu
- Glucose: 19,6
- Ure: 6,7
- Creatinin: 74
- AST: 21
- ALT: 25
- Cholesterol TP: 4,3
- Triglicerid: 2,2
- HbA1c: 12,6
- Na: 128
- K: 4.0
 - Cl-: 92
 Xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường
- 21h, 16/4: 11,4 mmol/l
- 6h, 17/4: 10,1
- 16h, 17/4:24,4
- 6h, 18/4 18,9
- 16h, 18/4: 26,5
- 16h, 19/4: 22,6
- 21h, 20/4: 9,2
3. Hóa sinh nước tiểu
16h, 16/4 16h, 17/04
- Protein (-) (-)
- Glucose >= 55 >= 55
- Bil (-) (-)
- Uro 3,2 3,2
- Cetone 0,5 0,5
- SG 1,010 1,010
- pH 6,5 8,5
- Nitrit (-) (-)
- HC (-) (-)
- BC (-) (-)
4. Chẩn đoán hình ảnh
- Xquang:
+ Bóng tim trong giới hạn bình thường (<50%)
5. Thăm dò chức năng:
- Siêu âm
+ doppler tim: hở nhẹ van 2 lá, van 3 lá
+ chức năng tâm thu thất trái bảo tồn
+ chức năng tâm trương thất trái rối loạn giai đoạn 1
- ECG: 16/4
+ Nhịp xoang 72 l/p
+trục trung gian
+QRS phân nhánh DIII, aVL

VI. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

 1. Tóm tắt
Bệnh nhân nam 63 tuổi vào viện với lý do mệt mỏi, xét nghiệm đường
máu tăng cao, tiền sử đái tháo đường tuyp 2 3 năm, điều trị thuốc
không thường xuyên. Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng kết hợp
với tiền sử bệnh sử em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:
Hội chứng tăng glucose máu
+Gm lúc nhập viện: 17.5mmol/L
+Mệt mỏi, da khô, khát nước nhiều,
+ Go = 7.6 mmol/L

Hội chứng rối loạn lipid máu

+ BMI : 26,9 béo phì độ I (WHO)

CLS: Cholesterol toàn phần 6.6 mmol/L ↑
Triglycerid máu 2.1 mmol/L ↑
Tiền sử RLLP máu đang điều trị thuốc.

Dấu chứng rối loạn điện giải

+ Na: 128
+ Cl- 92
 Dấu chứng có giá trị
Mắt phải: mờ, đục thủy tinh thể
Chẩn đoán sơ bộ:
Bệnh chính: ĐTĐ tuyp 2
Bệnh kèm: rối loạn lipid máu
Biến chứng: đục thủy tinh thể mắt P/ Viêm dây TK ngoại biên
2. Biện luận
- Về HC tăng glucose máu: có triệu chứng khát nhiều, ngày uống 3-4l/ nước, xét
nghiệm đường máu đói 12.7 mmol/L (>7.0 mmol/L ), theo tiêu chuẩn CĐ ĐTĐ
của ADA 2020, BN này đã đủ tc để chẩn đoán ĐTĐ.
- Về type ĐTĐ, đây là 1 bệnh nhân lớn tuổi ( 62 tuổi ), BMI thuộc béo phì độ I, tuy
cũng có triệu chứng khát nhiều, gầy nhiều, nhưng em vẫn nghĩ nhiều là BN bị
ĐTĐ type 2.
- Về BC ĐTĐ ở BN này, BN tuy chỉ mới phát hiện ĐTĐ lần đầu, nhưng đường
máu bất kì và máu đói tăng cao, BN có triệu chứng tê bì từ cẳng chân trái xuống
bàn chân, châm chích bàn chân (T), nên em nghĩ BN đã có biến chứng viêm dây
TK ngoại biên.
- BN có biểu hiện mệt mỏi, ceton niệu (+), cần phải theo dõi biến chứng nhiễm
toan ceton trên BN ĐTĐ này, em đề nghị làm