ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG

KHOA Y DƯỢC

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM

KHOA Y HỌC NHIỆT ĐỚI - BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG

SINH VIÊN: NGUYỄN CÔNG MINH HIẾU

LỚP : YK19A

Đà Nẵng, 2024
I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên : PHẠM THỊ L
2. Giới tính : Nữ
3. Tuổi : 38
4. Dân tộc : Kinh
5. Nghề nghiệp : Nội trợ
6. Địa chỉ : Phường Thuận Hà, Quận Thanh Khê, Thành phố Đà Nẵng
7. Ngày giờ vào viện : 10h ngày 27 tháng 1 năm 2024
8. Ngày giờ làm bệnh án : 19h ngày 29 tháng 1 năm 2024

II. BỆNH SỬ:

1. Lý do vào viện: Sốt
2. Quá trình bệnh lý:
Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân khởi phát triệu chứng sốt cao 40oC đột ngột, liên tục,
kèm mệt mỏi, chóng mặt, đau đầu liên tục vị trí hai bên thái dương kèm đau nhức toàn thân
và 2 hốc mắt. Bệnh nhân dùng viên dạng sủi Paracetamol 500 mg (1 viên/lần / 4 giờ,
không rõ số lần dùng) có giảm sốt nhưng sau đó tăng lại. Hai ngày sau, bệnh nhân vẫn còn
sốt cao 390C kèm đau tức thượng vị và buồn nôn, không nôn. Bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi
và chán ăn. Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân vẫn sốt, đau đầu, mệt mỏi nhiều nên đến
khám và nhập viện tại bệnh viện Đà Nẵng. Trong quá trình bệnh lý, bệnh nhân không chảy
máu chân răng hay máu mũi, không thấy chấm xuất huyết da, đại tiểu tiện bình thường.
* Ghi nhận lúc vào viện:
Sinh hiệu:
- Mạch: 83 lần/phút.
- Nhiệt độ: 380C.
- Huyết áp: 110/60 mmHg.
- Nhịp thở: 20 lần/ phút.
Toàn thân:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng.
- Không phù,không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ.
Cơ quan:
- Tuần hoàn:
+ Không đau ngực, không hồi hộp, không vã mồ hôi
+ Tim đều, rõ, mạch quay bắt rõ
- Hô hấp:
+ Không ho, không khó thở
+ Rì rào phế nang nghe rõ, không rales
- Tiêu hóa:
 + Buồn nôn, không nôn, ăn kém tiêu, tiêu phân vàng.
+ Bụng mềm, Đau âm ỉ vùng thượng vị, gan lách không sờ thấy.
- Tiết niệu: Tiểu thường, không có cầu bàng quang.
- Thần kinh:
+ Đau đầu, chóng mặt, nhức mỏi hốc mắt
+ Cổ mềm, không dấu màng não, không có dấu thần kinh khu trú
- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.
* Xử trí vào viện:
- Dung dịch Natri Chloride 0.9% 500ml x 1 chai truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút
*Chẩn đoán lúc vào viện:
- Bệnh chính: Sốt xuất huyết Dengue giai đoạn nguy hiểm có dấu hiệu cảnh báo
- Bệnh kèm: Không.
- Biến chứng: Chưa.
 Bệnh nhân được chuyển nhập khoa Y học nhiệt đới để tiếp tục theo dõi và điều trị.
*Ghi nhận diễn biến bệnh phòng (27/1 - 28/1/2024):
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Không ho, không khó thở
- Không nôn mửa, đại tiện thường
- Bụng mềm, tức thượng vị
- Đỡ đau đầu, nhức mỏi hốc mắt
*Điều trị tại khoa:
- Esomeprazol (20mg) x 3 viên, uống 11h-20h-8h mai
- Kaleorid (600mg) x 3 viên, uống 11h-20h-8h mai
- Magie B6 (5mg+ 470mg) x 3 viên, uống 11h-20h-8h mai
- AT Sucralfate (1000mg/ gói 5g) x 3 gói, uống 11h-20h-8h mai

III. TIỀN SỬ:

1. Bản thân:
- Nội khoa: chưa ghi nhân tiền căn bệnh lý trước đây
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý ngoại khoa
- Thói quen: không hút thuốc, không sử dụng rượu bia
- Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
- Đã tiêm 3 mũi vaccine Covid-19.
2. Gia đình:
- Gia đình không có người đã, đang mắc sốt xuất huyết
3. Dịch tễ:
- Không sống trong vùng dịch lưu hành
- Ngủ mùng, xung quanh nơi ở không có ao tù, nước đọng, không có nhiều muỗi

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (29/01/2024)

1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, trả lời câu hỏi chính xác
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 76 lần/phút.
+ Nhiệt độ: 370C
+ Huyết áp: 100/60 mmHg.
+ Nhịp thở: 20 lần/phút.
+ CRT < 2s
+ Cân nặng: 56kg
+ Chiều cao: 160 cm
- Bệnh nhân không sốt, đau nhức cơ khớp tứ chi
- Da niêm mạc hồng hào, chi ấm, CRT < 2s
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ.
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ chạm.
2. Cơ quan
a. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở.
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Rung thanh đều hai bên.
- Rì rào phế nang rõ 2 phế trường, không nghe rales.
b. Tuần hoàn:
- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn IV-V giao đường trung đòn (T).
- Mạch quay bắt rõ trùng với nhịp tim.
- Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng thổi bệnh lý.
c.Tiêu hóa:
- Ăn uống tạm, không buồn nôn, không nôn, đau bụng âm ỉ vùng thượng vị và hạ sườn P
- Đại tiện phân vàng, thành khuôn
- Bụng mềm, cân đối, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ.
- Ấn tức vùng thượng vị và hạ sườn phải
- Gan , lách không sờ thấy
d. Thận – tiết niệu:
- Tiểu bình thường, không tiểu buốt
- Nước tiểu vàng trong.
- Cầu bàng quang(-)
e. Thần kinh - cơ xương khớp:
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú, không có dấu màng não
- Nhức mỏi cơ, khớp tứ chi
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.
f. Tai - Mũi - Họng và Răng hàm mặt
 - Tai không ù, không đau, không tiết dịch.
- Không chảy máu mũi
- Không đau họng, họng sạch, không đỏ lở loét hay nổi hạt bất thường
g. Các cơ quan khác:
- Các cơ quan khác chư ghi nhận bất thường

V. CẬN LÂM SÀNG:

1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
27/1 28/1 29/1 Giá trị tham chiếu Đơn vị
WBC 1.42 4.66 9.19 4 - 10 G/L
NEU% 65.5 25.1 20.6 45 - 75 %
NEU 0.93 1.17 1.89 1.8 - 8.25 G/L
LYM% 16.4 20.1 24.6 20 - 40 %
LYM 0.23 0.93 2.26 (0.8-4.4) G/L
RBC 4.67 5.0 5.23 3.8 - 5.5 T/L
HGB 133 143 155 120 - 170 G/L
HCT 41.4 44.6 45.7 34 - 50 %
PLT 27 7 10 150 - 450 G/L

2. Sinh hóa máu: (27/1/2024)

Giá trị tham chiếu Đơn vị
Glucose 4.5 3.9 - 6.4 mmol/l
Creatinin 70 Nữ: 44 - 80 umol/l
AST(SGOT) 100.1 Nữ: <31 U/L
ALT(SGPT) 51.3 Nữ <31 U/L
Natri ion 127.9 135 - 145 mmol/l
Kali ion 3.28 3.5 – 5.0 mmol/l
Chloride 97.3 96 - 110 mmol/l

3. Xét nghiệm kháng nguyên : NS1Ag (+)

4. Siêu âm: 28/01/2024
- Gan: không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal
- Mật: túi mật thành dày 6mm không sỏi không giãn- Đường mật không sỏi, không giãn
- Lách: không lớn, đồng dạng
- Tụy: bình thường
- Thận: Thận P: Không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường
Thận T: không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường
- Bàng quang: thành không dày, không cặn lắng, không sỏi
- Màng phổi: Dịch màng phổi (+)
- Cơ quan khác: Dịch ổ bụng (+)
 5. Điện tim: (27/1/2024)
- Nhịp xoang, tần số 85 lần/phút
- Trục trung gian

VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1. Tóm tắt:
Bệnh nhân Nữ 38 tuổi, nhập viện vì sốt cao liên tục ngày thứ 4 kèm mệt mỏi, đau nhức cơ.
Qua thăm khám lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng ghi nhận được các dấu chứng và hội
chứng sau:
* Hội chứng nhiễm siêu vi:
- Khởi phát sốt cao 40oC đột ngột, liên tục
- Sốt kèm theo triệu chứng mệt mỏi, đau nhức cơ khớp, nhức 2 hốc mắt.
- Bạch cầu giảm: WBC: 1.42 G/L (27/1)
* Dấu chứng có giá trị khác:
- Không có tiền sử mắc bệnh lý xuất huyết trước đây.
- Test nhanh kháng nguyên NS1Ag(+)
- Đã tiêm 3 mũi vaccine Covid-19
- Đau âm ỉ vùng thượng vị và hạ sườn P
- Ấn đau vùng thượng vị và hạ sườn P
- Sinh hóa máu:
+ AST: 100.1 U/L
+ ALT: 51.3 U/L
- Siêu âm ổ bụng:
+ Màng phổi: Dịch màng phổi (+)
+ Dịch ổ bụng: (+)
- Tiểu cầu giảm nhanh:
+ 27/1: 27 G/L
+ 28/1: 7 G/L
* Chẩn đoán sơ bộ:
- Bệnh chính: Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo giai đoạn nguy hiểm ngày thứ 6
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng: Chưa
2. Biện luận:
* Bệnh chính:
- Bệnh nhân nữ 38 tuổi vào viện vì sốt cao liên tục ngày thứ 4, trên bệnh nhân có các biểu
hiện nhiễm siêu vi như sốt cao 40 độ, đột ngột liên tục kèm mệt mỏi, nhức mỏi cơ khớp và
hốc mắt hai bên, WBC giảm 1.42 G/L (27/1) nên em nghĩ tới chẩn đoán sốt xuất huyết
dengue trên bệnh nhân này.
Xét nghiệm test nhanh NS1 Ag (+) nên chẩn đoán sốt xuất huyết dengue trên bệnh nhân
này đã rõ.( theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết dengue bộ y tế 2023)
- Về mức độ bệnh: Bệnh nhân nữ 38 tuổi vào viện vì sốt cao liên tục ngày thứ 4, hiện tại
bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị và hạ sườn P; thăm khám ấn tức vùng thượng vị và hạ
sườn phải; xét nghiệm công thức máu có tiểu cầu giảm nhanh từ 27 G/L (27/1) -> 7 G/L
(28/1); trên siêu âm ghi nhận có dịch màng phổi (+) và dịch ổ bụng (+) nên phân độ Sốt
xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo trên bệnh nhân này
- Về giai đoạn bệnh: Bệnh đang ở ngày thứ 6, bệnh nhân hết sốt nhưng người còn mệt mỏi,
đau nhức cơ khớp tứ chi, đau âm ỉ vùng thượng vị và vùng hạ sườn phải nên chẩn đoán
bệnh nhân sốt xuất huyết đang ở giai đoạn nguy hiểm.
* Chẩn đoán phân biệt:
+ Nhiễm coronavirus: Bệnh nhân có các triệu chứng giống nhiễm Covid-19 như (sốt, đau
đầu, mệt mỏi người, đau nhức cơ khớp, buồn nôn). Tuy nhiên bệnh nhân đã tiêm đủ 3 mũi
vaccine, tiền sử chưa ghi nhận có tiếp xúc với người mắc Covid19 trong vòng 14 ngày gần
đây nên em ít nghĩ đến trường hợp này. Đề nghị làm xét nghiệm test nhanh SARS-CoV-2
Ag để chắc chắn loại trừ
+ Sốt mò: bệnh nhân sốt cao đột ngột, tiểu cầu hạ tuy nhiên không tìm thấy vết loét, không
có hạch ngoại vi. Nên không nghĩ đến trường hợp này.
+ Sốt rét: Bệnh nhân sốt cao đột ngột, liên tục trong ngày, mệt mỏi tuy nhiên bệnh nhân
không có biểu hiện như rét run, đổ mồ hôi nhiều, không ở trong vùng dịch sốt rét nên em ít
nghĩ đến bệnh này
* Về biến chứng:
- Bệnh nhân nữ 38 tuổi vào viện vì sốt cao liên tục ngày thứ 4, trên bệnh nhân ghi nhân tình
trạng đau âm ỉ vùng hạ sườn phải và thượng vị, ấn đau vùng thượng vị và hạ sườn phải, men
gan tăng: AST 100.1 U/L và ALT 51.3 U/L; bênh nhân sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu
cảnh báo giai đoạn nguy hiểm có thể có tình trạng tổn thương gan cấp nên đề nghị theo dõi
AST, ALT để đánh giá tình trạng tổn thương gan trên bệnh nhân này.
* Về bệnh kèm:
- Bệnh nhân nữ 38 tuổi, tiền sử không ghi nhận từng mắc các bệnh lý nội khoa, khám các cơ
quan khác không thấy bất thường nên chưa ghi nhận tình trạng bệnh kèm ở bệnh nhân này
3.Chẩn đoán xác định:
- Bệnh chính: Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo giai đoạn nguy hiểm ngày thứ 6
- Bệnh kèm: Không.
- Biến chứng: Chưa.

VII. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị triệu chứng: Hạ sốt nếu bệnh nhân sốt cao trên 38,50C
- Bù dịch,điện giải đầy đủ cho bệnh nhân bằng đường uống.
- Nghỉ ngơi, bổ sung dinh dưỡng đầy đủ.
- Theo dõi các sinh hiệu, các dấu hiệu cảnh báo và cận lâm sàng.
2. Điều trị cụ thể:
- Oresol new: 11 gói (1 gói pha 200ml-pha đúng tỷ lệ) , uống theo nhu cầu
- Esomeprazol (20mg) x 3 viên, uống 11h-20h-8h mai
- Kaleorid (600mg) x 3 viên, uống 11h-20h-8h mai
- Magie B6 (5mg+ 470mg) x 3 viên, uống 11h-20h-8h mai
 - AT Sucralfate (1000mg/ gói 5g) x 3 gói, uống 11h-20h-8h mai
- Chế độ ăn:
+ Bữa ăn cung cấp đủ năng lượng, hạn chế ăn kiêng,
+ khuyến khích bệnh nhân uống nhiều nước
- Theo dõi lâm sàng, các dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt, huyết áp,nhịp thở), các dấu hiệu
cảnh báo ( chảy máu chân răng, chảy máu mũi, tình trạng đau bụng,.), lượng dịch đưa vào
6 giờ / lần.
- Theo dõi công thức máu (HCT, tiểu cầu) 6 giờ /lần.
- Xét nghiệm theo dõi chức năng gan và điện giải đồ.

VIII. TIÊN LƯỢNG:

1. Tiên lượng gần: Dè dặt
Bệnh nhân sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo giai đoạn nguy hiểm (ngày thứ 6),
lâm sàng bệnh nhân hết sốt, nhưng người còn mệt mỏi, đau nhức cơ khớp tứ chi, tiểu cầu
10 G/L nên tiên lượng dè dặt trên bệnh nhân này.
2. Tiên lượng xa: Khá
Bệnh nhân có thể tái nhiễm sốt xuất huyết Dengue, vì có đến 4 type huyết thanh của virus
và không có miễn dịch bảo vệ chéo giữa các type. Nên cần chú ý phòng tránh muỗi đốt và
vệ sinh nơi ở

IX. DỰ PHÒNG:
- Bảo vệ không để muỗi đốt: ngủ mùng, dùng màn rèm tẩm hóa chất tránh muỗi đốt, mặc
quần áo dài tay, thoa kem chống muỗi, đốt hương muỗi, thiết bị đuổi muỗi…
- Vệ sinh nơi ở, và môi trường xung quanh, diệt muỗi và loăng quăng, thông thương cống
rảnh, loại bỏ ao tù, nước đọng trong và quanh nhà…