BỆNH ÁN NỘI NHI TIÊU HÓA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: ĐOÀN MINH KHÔI
2. Giới tính: Nam
3. Ngày sinh: 30/11/2020 Tuổi: 02
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Triệu Thành - Triệu Phong - Quảng Trị
6. Họ và tên Bố/mẹ: Đoàn Vũ Bảo
7. Họ và tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Đoàn Vũ Bảo Sđt: 0938935719
8. Ngày vào viện: 16/12/2022 lúc 10h59p
9. Ngày vào khoa: 16/12/2022 lúc 11h20p
10. Ngày giờ làm bệnh án: 19/12/2022 lúc 20h
II. QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ
1. Lý do vào viện: Tiêu chảy phân máu, nhầy
2. Bệnh sử:

Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhi xuất hiện đi cầu phân vàng, lỏng, ít nhầy,
không máu, 7-8 lần/24 giờ. Ngày hôm sau đi cầu tăng lên hơn 10 lần/24 giờ,
phân vàng chuyển sang xanh, lỏng, nhầy, không máu. Trước nhập viện 1 ngày,
bệnh nhi đi cầu phân lỏng, nhầy, kèm máu hồng nhạt trong phân, có mót rặn,
không kèm buồn nôn, không nôn, không sốt, không đau bụng. Cách nhập viện
4 giờ, trẻ đi cầu phân lỏng nhầy, kèm máu đỏ tươi tăng lên nên nhập Bệnh viện
TW Huế để khám và điều trị

● Ghi nhận lúc vào viện:

- Trẻ tỉnh táo
- Da môi hồng,
- Ăn kém, không buồn nôn, không nôn
- Bụng mềm, đi cầu nhầy máu ( gần 10 lần/ngày)
- Dấu mất nước (-)
- Tim phổi thường
-
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 100 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37 độ C
+ Nhịp thở: 30 lần/phút
+ Cân nặng: 12kg

⇒ Chẩn đoán lúc vào viện: bệnh lỵ trực khuẩn

● Ghi nhận lúc vào khoa Nhi tiêu hóa ( 16/12/2022 lúc 11h20p)
- Trẻ tỉnh, linh hoạt
- Da môi hồng
- Thở đều, không gắng sức
- Phổi thông khí rõ, chưa nghe ral
- Tim đều T1,T2 rõ
- Mạch quay bắt được
- Không nôn ói
- Bụng mềm
- Đi cầu phân lỏng nước, 5-6 lần.ngày, phân có nhầy máu
- Dấu mất nước (-)
- Tiểu được
- Refill <2s
- CLS cần làm: TPTTBMNV, CRP, ĐGĐ, Soi phân
+ CTM (16/12/2022 lúc 13h34p):

Kết quả Tham chiếu Đơn vị

WBC 7.5 ( bình thường) 4-10 K/uL

NEU % 38.4 (giảm) 40-80 %

MONO % 14.2 (tăng) 0-12 %

MONO # 1.1 (tăng) 0-1 K/uL

RBC 4.66 (bình thường) 4-5.8 M/uL

HGB 11.7 (giảm) 13-17 g/dL

MCV 76.2 (giảm) 85-95 fL

MCH 25.2 (giảm) 28-32 pg

MCHC 33.1 (bình thường) 32-36 g/dl

+ Sinh hóa máu (16/12/2022 lúc 14h03):

+ Định lượng CRP 21.6 mg/L Tăng

⇒ Chẩn đoán lúc vào khoa: Lỵ trực khuẩn

- Xử trí:
+ Ceftriaxone 600mg x 02 x tiêm TMC lúc 11h-20h
 + Enterogermina x 01 ống lúc 11h
+ Oresol pha 01 gói với 1000ml uống dần trong ngày
● Diễn biến bệnh phòng (17 - 19/12/2022):

17 - 18/12/2022:

- Xử trí:
+ Ceftriaxone 600mg x 02 ống tiêm TMC x lúc 8h - 16h
+ Enterogermina x 01 ông x uống lúc 8h
+ Oresol x 01 gói pha với 1000ml uống dần trong ngày

19/12/2022

- Trẻ tỉnh, linh hoạt. Trẻ đi cầu phân vàng, còn hơi nhiều nước, không còn nhầy
máu. Dấu mất nước (-). Trẻ tiểu thường, vàng trong. Không sốt, không buồn
nôn, không nôn, không đau bụng.
- Xử trí:
+ Ceftriaxone 600mg x 02 ống tiêm TMC x lúc 8h - 16h
+ Enterogermina x 01 ông x uống lúc 8h

Hiện tại trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt, linh hoạt, đi cầu phân vàng, không nhầy, phân
không có máu tươi, không kèm sốt, không buồn nôn, không nôn.

3. Tiền sử:

+Tiền sử bản thân:

+ Trẻ là con thứ 2, đẻ chủ động, đủ tháng (38 tuần), đẻ ra khóc ngay, cân nặng
lúc sinh 3500kg
+ Phát triển vận động: trẻ 2.5 tháng biết lật, 5 tháng biết bò, 10 tháng đi vững
+ Phát triển tinh thần: trẻ bình thường, giao tiếp tốt
+ Trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, cai sữa vào tháng thứ 7. Hiện trẻ đang
ăn dặm, và được bổ sung sữa ngoài.
+ Đã tiêm vắc-xin theo chương trình tiêm chủng mở rộng
+ Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng

+ Gia đình: những người trẻ thường xuyên tiếp xúc chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

III. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1. Khám toàn thân

- Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
 - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Lông, tóc, móng: chưa phát hiện bất thường
- Mắt không trũng, nếp véo da mất <2s, uống nước được
- Mạch: 110 lần/phút, nhịp thở: 30 lần/phút, Nhiệt độ: 37.oC
- Cân nặng: 12 kg, xếp loại cân nặng theo tuổi: bình thường
2. Các cơ quan
a. Tiêu hóa:
- Ăn uống được, không nôn, không buồn nôn
- Đại tiện thường, phân vàng đóng khuôn, không nhầy máu
- Bụng mềm, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn
bàng hệ, ấn không đau
- Gan lách không sờ thấy
b. Tuần hoàn
- Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt .
- Lồng ngực cân đối, vị trí mỏm tim ở đường trung đòn trái khoảng gian sườn 4-
5.
- T1, T2 rõ, không có tiếng tim bất thường.
c. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở, các khoảng liên sườn không giãn
- Không co kéo các cơ hô hấp phụ
- Phổi gõ trong
- Chưa phát hiện các tiếng rale
d. Tiết niệu:
- Tiểu tiện thường
- Cơ quan sinh dục ngoài bình thường
- Hố thận 2 bên không sưng nề
- Cầu bàng quang (-)
e. Thần kinh:
- Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Không phát hiện dấu thần kinh khu trú
f. Khám các cơ quan khác : chưa phát hiện bất thường

V.  CẬN LÂM SÀNG

1. CTM (16/12/2022 lúc 13h34p):

Kết quả Tham chiếu Đơn vị

WBC 7.5 ( bình thường) 4-10 K/uL
 MONO % 14.2 (tăng) 0-12 %
MONO # 1.1 (tăng) 0-1 K/uL

RBC 4.66 (bình thường) 4-5.8 M/uL

HGB 11.7 (giảm) 13-17 g/dL

MCV 76.2 (giảm) 85-95 fL

MCH 25.2 (giảm) 28-32 pg

MCHC 33.1 (bình thường) 32-36 g/dl

2. Sinh hóa máu (16/12/2022 lúc 14h03):

a. Định lượng CRP 21.6 mg/L Tăng
3. Xét nghiệm phân (17/12/2022)
- Tính chất phân: Xanh nhầy
- Hồng cầu: +
- Bạch cầu: +++
- Ký sinh trùng đường ruột: Chưa tìm thấy

VI. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt

Bệnh nhi nam, 24 tháng tuổi, nhập viện vì đi cầu phân lỏng nhầy máu, qua
thăm khám lâm sàng kết hợp kết quả cận lâm sàng em rút ra được các hội
chứng, dấu chứng sau.

● Hội chứng lỵ
- Đi cầu phân lỏng 10 lần/ngày
- Phân lỏng, nhầy, kèm máu đỏ tươi
- Trẻ có mót rặn
- Soi phân tươi:
+ Tính chất phân: xanh nhầy
+ Bạch cầu: +++
● Dấu chứng nhiễm trùng:
- CRP: 21.6 mg/L (tăng)
- Bạch cầu đa nhân trung tính tăng (NEU) 38.4% (giảm)
- Soi phân tươi: bạch cầu +++
● Dấu chứng thiếu máu:
- CTM:
 + Hb: 11.7 g/dl ↓
+ MCV:76.2 fL ↓
+ MCH: 25.2 pg ↓
+ MCHC: 33.1 g/dl (bình thường)
● Dấu chứng có giá trị
- Không có dấu mất nước:
+ Trẻ tỉnh, linh hoạt
+ Mắt không trũng
+ Uống nước được
+ Nếp véo da mất <2s
- Soi phân không có KST
● Chẩn đoán sơ bộ: Lỵ trực trùng không mất nước/ Thiếu máu hồng cầu nhỏ
nhược sắc
2. Biện luận:
● Bệnh chính:
a. Về chẩn đoán theo dõi lỵ trực trùng:

Bệnh nhi 24 tháng, vào viện vì đi cầu phân lỏng, nhầy, kèm máu đỏ tươi. Trên
lâm sàng phát hiện hội chứng lỵ nên em hướng đến chẩn đoán lỵ trên bệnh nhi
theo bảng phân loại và đánh giá trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi của IMCI 2016.

→ Chẩn đoán lỵ trực trùng được đặt ra trên bệnh nhân này

Thăm khám lâm sàng trẻ tỉnh táo, linh hoạt, mắt không trũng, trẻ uống nước
bình thường, nếp véo da mất nhanh nên không nghĩ trẻ có tình trạng mất nước.

→ Trẻ không mất nước

b. Về thể lỵ:

Trên LS bệnh nhân xuất hiện ưu thế các triệu chứng của 1 hội chứng lỵ: đi cầu
10 lần/ngày, phân nhầy và có máu, không sốt, hơn là 1 hội chứng nhiễm trùng
rầm rộ. Ngày thứ 2 trước khi nhập viện trẻ đi cầu phân xanh, xét nghiệm soi
phân thấy tính chất phân xanh, nhầy, chưa tìm thấy KST trong phân, không có
dấu mất nước: nên em hướng tới thể lỵ trên bệnh nhân này.

→Bệnh nhi mắc lỵ trực trùng thể lỵ

c. Về nguyên nhân:
 60% bệnh nhi <5 tuổi đi cầu phân lỏng có máu, tại việt nam, shigella là nguyên
nhân hầu hết ở các trường hợp lỵ nặng và có khoảng 60% trường hợp lỵ là do
shigella. Sau 3 ngày điều trị với Ceftriaxon tiêm TM, các triệu chứng thuyên
giảm, bệnh nhi đi cầu không còn nhầy máu nên em hướng đến bệnh nhi nhiễm
Shigella

→ Tuy nhiên để xác định được nguyên nhân chính xác và tìm được kháng sinh
phù hợp thì cấy phân là lựa chọn hàng đầu. Ở bệnh nhi có dấu chứng nhiễm
trùng tuy nhiên xét nghiệm cấy phân chưa phát hiện tác nhân gây bệnh, tuy
nhiên do bệnh nhi tình trạng thuyên giảm nên em nghĩ vẫn nên giữ thuốc và
liều điều trị hiện tại.

d. Chẩn đoán phân biệt

- Loại trừ lồng ruột: trẻ vào viện trong tình trạng linh hoạt, không quấy khóc,
triệu chứng đi ngoài phân máu đỏ chỉ xuất hiện trong vòng 12 giờ đâu, thăm
khám bụng mềm. Đề nghị làm thêm siêu âm để có chẩn đoán xác định
- Không nghĩ đến polyp trực tràng: vì ở polyp trực tràng có triệu chứng đi ngoài
phân đặc kèm máu, bệnh diễn tiến lâu ngày trong khi ở trẻ bệnh chỉ mới diễn
triến được 1,5 ngày tuy nhiên cần phải nội soi để loại trừ chẩn đoán
- Không nghĩ đến lỵ amip: Vì lỵ amip ít gặp ở trẻ <5 tuổi và thường không sốt,
tính chất phân trong lỵ amip thường đóng khuôn kèm máu sợi quanh phân, soi
phân không phát hiện kst nên có thể loại trừ.
e. Về biến chứng: thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc

Trên cận lâm sàng bệnh nhi biểu hiện rõ hội chứng thiếu máu hồng cầu nhỏ
nhược sắc.Trên lâm sàng sinh hiệu trẻ tỉnh, da niêm mạc hồng, không có dấu
hiệu shock mất máu. Theo phân độ thiếu máu ở trẻ em của WHO bệnh nhi này
thuộc mức độ nhẹ (Hb 11g/dL) là hợp lý. Nguyên nhân do trẻ đi cầu phân máu
trong những ngày qua và đường ruột bị tổn thương dẫn đến kém hấp thu Fe.

⇒ Chẩn đoán xác định

- Bệnh chính: Lỵ trực trùng thể lỵ không mất nước/ Thiếu máu nhược sắc hồng
cầu nhỏ mức độ nhẹ

- Bệnh kèm: Không

VII. Hướng điều trị

- Theo dõi tích cực các triệu chứng ở trẻ đề phòng các biến chứng có thể xảy ra
- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn của trẻ
- Tiếp tục sử dụng kháng sinh theo liệu trình của phác đồ
 - Trẻ chưa có biểu hiện của mất nước nên hướng đến điều trị bù nước điện giải
theo phác đồ A:
+ Cho trẻ uống nhiều nước hơn bình thường phòng mất nước
+ Cho trẻ uống sau mỗi lần đi ngoài với lượng ORS 50-100 ml sau mỗi lần đi
ngoài (trẻ <24th)
+ Có thể sử dụng ORS áp lực thẩm thấu thấp, nước cháo muối, nước súp, nước
sạch...
- Chế độ dinh dưỡng:
+ Cho ăn sớm khẩu phần ăn hằng ngày sau bù nước 4-6h với lượng tăng dần
+ Vì trẻ không còn bú mẹ: cho loại sữa trẻ đang sử dụng, không pha loãng sữa
- Tiếp tục sử dụng kháng sinh theo liệu trình của phác đồ

VIII. Tiên lượng

- Gần: trẻ đi ngoài không còn máu trong phân, theo dõi thêm
- Xa: chưa xuất hiện biến chứng

IX. Dự phòng

- Rửa tay: rửa tay sau khi đi vệ sinh, sau khi làm vệ sinh cho trẻ, trước khi cho
bú
- Xử lý phân của trẻ đúng cách
- Khuyến khích bú mẹ.
- Ăn dặm đúng cách.
- Rửa tay.
- Xử lý phân trẻ đúng cách.
- Có đủ nước sinh hoạt và bảo quản nguồn nước sạch.
- Sử dụng hố xí.
- Tiêm phòng sởi.