KHOA Y DƯỢC – ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG 

LỚP                           : YK17B
SINH VIÊN : HỒ NGUYỄN THIÊN LUÂN
                                     

BỆNH ÁN YÊU CẦU

KHOA : NGOẠI NHI

XẾP LOẠI Nhận xét của Bác sĩ

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên : NGUYỄN HOÀNG T.T
2. Giới tính : Nữ
3. Tuổi : 3 tuổi
4. Dân tộc : Kinh
5. Địa chỉ : Ngũ Hành Sơn - Đà Nẵng
6. Ngày giờ vào viện : 9 giờ 50 phút, ngày 25/10/2022
7. Ngày làm bệnh án : 18 giờ ngày 25/10/2022

II. BỆNH SỬ:

1. Lý do vào viện: đau bụng từng cơn + nôn
2. Qúa trình bệnh lý :
Tối trước ngày nhập viện, bệnh nhi đau bụng từng cơn. Mỗi cơn đau kéo dài 5-7 phút,
cách nhau 15-20 phút, tự hết, không có tư thế giảm đau. Trong cơn trẻ đau dữ dội, ưỡn
người, khóc thét, không sốt. Kèm theo đó trẻ nôn #7 lần, những lần đầu nôn ra sữa và
thức ăn vừa mới ăn vào, sau đó nôn ra dịch vàng trong, không ăn uống được, không xử
trí gì. Sáng ngày nhập viện, tình trạng đau bụng và nôn không thuyên giảm nên được đưa
đến khám tại Bệnh viện Đà Nẵng.
 Ghi nhận tại cấp cứu (9h50 ngày 25/10/2022):
- Trẻ tỉnh, không sốt.
- Sinh hiệu : 
  Mạch : 100 l/p
 Nhiệt độ : 37C              
 Nhịp thở: 22 l/p                                              
- Tim phổi thường.
- Nôn nhiều lần trong ngày, sáng nay nôn 2 lần.
- Đau bụng từng cơn từ tối qua, kèm quấy khóc.
- Bụng mềm, sờ thấy khối ở hạ sườn phải.
- Phản ứng thành bụng (-)
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
 Chẩn đoán vào viện:
- Bệnh chính : Lồng ruột cấp
- Bệnh kèm : Không
- Biến chứng : Chưa
 Xử trí tại cấp cứu
- Glucolyte 500ml x 1 chai tiêm truyền TM XV giọt/ phút
 Bệnh nhân được chỉ định tháo lồng bằng hơi lúc 15 giờ 15 ngày 25/10/2022:
- Trình tự:
 Đặt sonde foley hậu môn, bơm bóng chèn 35ml khí.
 Bơm với áp lực <= 90mmHg từ từ có kiểm soát
- Kết quả sau 3 lần bơm quan sát thấy:
 Bụng căng tròn đều
 Sủi bọt qua sonde dạ dày
 Áp lực tụt đột ngột
Lúc 17giờ 45, trẻ tỉnh, huyết động ổn định được đưa về khoa Ngoại Nhi
* Diễn biến bệnh phòng sau thủ thuật (17h45 ngày 25/10/2022)
- Huyết động ổn
- Da niêm mạc hồng
- Tim phổi thường
- Bụng mềm

III. TIỀN SỬ:

1. Bản thân:
- Chưa từng phẫu thuật hay chấn thương.
- Chưa phát hiện dị ứng thuốc hay thức ăn.
- Trẻ phát triển bình thường.
- Cách 1 tuần trẻ có nhiễm siêu vi hô hấp với triệu chứng sốt nhẹ, ho và chảy mũi.
2. Gia đình : Chưa phát hiện các bệnh lí di truyền.
IV. THĂM KHÁM LÂM SÀNG ( 18 giờ 00 phút , ngày 25/10/2022 )
 1. Toàn thân:
- Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm mạc hồng hào
- Sinh hiệu:
 Mạch : 110 lần/ phút
 Nhiệt độ : 37oC
 Nhịp thở : 20 lần/ phút
 Cân nặng: 14 kg.
2. Cơ quan
a) Tiêu hóa:
 Trẻ hết đau, hết nôn.
 Bụng mềm, không chướng.
 Không sờ thấy khối bất thường trên bụng.
 Gan, lách không sờ chạm.

b. Tuần hoàn: 
 Không đau tức ngực
 Không hồi hộp, không đánh trống ngực.
 T1, T2 đều rõ.
 Chưa nghe âm thổi bệnh lý.

c. Hô hấp:
 Không ho, không khó thở.
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
 Rung thanh đều 2 bên.
 Rì rào phế nang rõ, không nghe ran.

d. Tiết niệu:
 Nước tiểu vàng trong
 Không có cầu bàng quang
 Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).

e. Thần kinh:
 Không có dấu thần kinh khu trú.

f. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.
V. CẬN LÂM SÀNG:
1. Phân tích tế bào máu ngoại vi (25/10/2022):
 WBC   : 6.5 x10^9/L              

 NEU : 4.82 x10^9/L                     

 RBC     : 5.26 x10^12/L             
 HGB : 78.2 G/L
 MCV : 47.7 fL

 MCH : 14.9 pg
 MCHC : 313 G/L
 PLT      : 340 x10^9/L                 
2. Xét nghiệm đông máu (25/10/2022) : Bình thường

3. Siêu âm ổ bụng (25/10/2022):

- Vùng hạ sườn phải có khối lồng d# 35 mm, kéo dài 1 đoạn d#70 mm.

 Kết luận: Lồng ruột.

4. X-quang bụng không chuẩn bị (25/10/2022) - sau tháo lồng:

- Hơi tự do: không thấy hơi tự do trong ổ bụng
- Mức hơi dịch: không thấy mức hơi dịch trong các quai ruột
- Các quai ruột: không ứ đọng dịch và không chướng hơi
 Chưa ghi nhận bất thường.

VI. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN:

1. Tóm tắt:
Bệnh nhi nữ, 3 tuổi vào viện vì đau bụng từng cơn và nôn ói, chưa ghi nhận tiền sử
ngoại khoa trước đó. Bệnh nhi được khám và chẩn đoán trước mổ là lồng ruột cấp,
được xử trí tháo lồng bằng hơi vào lúc 15h15 ngày 25/10/2022. Trong quá trình
tháo lồng chơa ghi nhận biến chứng gì. Hiện tại hậu phẫu giờ thứ 4 sau tháo lồng,
qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các dấu chứng sau:
a. Dấu chứng viêm long đường hô hấp trên:
Sốt nhẹ, ho, chảy nước mũi cách đây 1 tuần.
b. Dấu chứng lồng ruột: 
- Đau bụng khóc thét từng cơn vùng hạ sườn phải
- Nôn mửa #7lần
- Sờ thấy khối ở hạ sườn phải.
- Siêu âm bụng: Vùng hạ sườn phải có khối lồng d# 35 mm, kéo dài 1 đoạn d#70
mm
c. Dấu chứng thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ trung bình:
- HGB : 78.2 G/L
- MCV : 47.7 fL
- MCH : 14.9 pg
- MCHC : 313 G/L

c. Dấu chứng tháo lồng thành công:

- Kết quả sau 3 lần bơm quan sát thấy:
 Bụng căng tròn đều
  Sủi bọt qua sonde dạ dày
 Áp lực tụt đột ngột
- X-quang sau tháo lồng:  
 Hơi tự do: không thấy hơi tự do trong ổ bụng
 Mức hơi dịch: không thấy mức hơi dịch trong các quai ruột
 Các quai ruột: không ứ đọng dịch và không chướng hơi
d. Dấu chứng âm tính có giá trị:
- Không sốt
- Không đi cầu phân máu
- Không có phản ứng thành bụng
- Chỉ số Mentzer (MCV/RBC = 9 <13) hay Srivastava (MCH/RBC = 2.8 <3.8)

 Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính : Lồng ruột cấp/Đã tháo lồng giờ thứ 4
- Bệnh kèm : Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ trung bình
- Biến chứng : Chưa 
2. Biện luận:
a. Bệnh chính
- Bệnh nhi nam vào viện vì đau bụng từng cơn kèm nôn ói. Trên lâm sàng bệnh
nhân có các triệu chứng của dấu chứng tắc ruột như đau bụng từng cơn, quấy
khóc, nôn #7 lần. Kết hợp siêu âm bụng có hình ảnh khối lồng d#35 mm, kéo dài
một đoạn d#70 mm vùng hạ sườn phải nên chẩn đoán lồng ruột đã rõ.
- Về nguyên nhân: trước nhập viện khoảng 1 tuần bệnh nhi có các triệu chứng của
viêm long đường hô hấp trên. Nên nghĩ nhiều đến nguyên nhân lồng ruột nguyên
phát sau nhiễm siêu vi đường hô hấp trên bệnh nhi.
- Về phương pháp can thiệp: bệnh nhi đến viện vào giờ thứ 11 của bệnh, lâm sàng
không ghi nhận tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, phản ứng thành bụng âm tính
kết hợp với siêu âm chưa ghi nhận bất thường tưới máu thành ruột nên phương
pháp tháo lồng bằng hơi là hợp lý.
b. Bệnh kèm:
- Trên bệnh nhi có các dấu chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ (giảm HGB,
giảm MCV, giảm MCH), tuy nhiên trên lâm sàng bệnh nhi da niêm mạc hồng
hào, hệ thống lông tóc móng bình thường, không chán ăn, lưỡi không viêm không
mất gai lưỡi…cộng với HGB 78.2 chẩn đoán thiếu máu nhược nhắc hồng cầu nhỏ
mức độ trung bình theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế năm 2015.
- Về nguyên nhân thiếu máu, bệnh nhi không có các bệnh lý nhiễm trùng mạn tính
hay rối loạn tổng hợp hem do hóa chất, nghĩ nhiều đến nguyên nhân thiếu máu
thiếu sắc. Tuy nhiên để chẩn đoán xác định, đề nghị làm thêm xét nghiệm định
lượng sắt huyết thanh, ferritin huyết thanh, tranferin huyết thanh. Về nguy cơ
 thalassemia, bệnh chưa ảnh hưởng đến hoạt động hằng ngày, HGB>70g/l, gan
lách không lớn, chưa ghi nhận triệu chứng nhiễm trùng diễn tiến thường xuyên,
các chỉ số dự đoán Mentzer (MCV/RBC<13) hay Srivastava (MCH/RBC<3.8)
nên ít nghĩ đến tuy nhiên hiện nay có khoảng 5-7% dân số có bất thường gen bệnh
Thalassemia (nghiên cứu năm 2013) nên đề nghị làm xét nghiệm điện di Hb, sinh
học phân tử để loại trừ chuẩn đoán.
c. Biến chứng:
- Trên lâm sàng ghi nhận dấu chứng tháo lồng thành công và hiện tại lâm sàng
bệnh nhi không sốt, ăn uống được, bụng mềm, không sờ thấy khối bất thường,
không có phản ứng thành bụng kết hợp X quang bụng sau tháo lồng chưa ghi
nhận hình ảnh bất thường nên chưa nghĩ đến biến chứng
- Tuy nhiên hiện tại giờ thứ 4 sau tháo lồng nên cần theo dõi sát triệu chứng lâm
sàng để phát hiện và xử trí kịp thời lồng ruột tái phát hay các biến chứng.

3. Chẩn đoán cuối cùng:

- Bệnh chính : Lồng ruột cấp/ Đã tháo lồng bằng hơi giờ thứ 4
- Bệnh kèm : Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ trung bình
- Biến chứng : Chưa

VII. ĐIỀU TRỊ:

- Theo dõi sau tháo lồng 12-48h
- Theo dõi tổng trạng, huyết động
- Siêu âm lại nếu nghi ngờ kết quả tháo lồng/trẻ đau bụng lại.
- Điều trị thiếu máu: ăn đầy đủ chất dinh dưỡng đặc biệt là các thực phẩm chứa sắt
như thịt đỏ, đậu nành, bông cải xanh, thức ăn giàu vitamin C, sổ giun định kì…, bổ
sung viên sắt 1-3mg/kg/ngày trong 3 tháng sau đó duy trì 1mg/kg/ngày ít nhất 1
tháng.
VIII. TIÊN LƯỢNG:
1. Tiên lượng gần: Tốt
- Hiện tại trẻ sinh hiệu ổn định, linh hoạt, vui chơi bình thường. Ăn uống được,
chưa ghi nhận các biến chứng sau tháo lồng.
2. Tiên lượng xa: Khá
- Đây là lần đầu tiên bệnh nhi lồng ruột và nguyên nhân nghĩ nhiều đến nguyên
nhân nguyên phát, tuy nhiên tỉ lệ tái phát khoảng 8-12% sau tháo lồng, kết hợp
với việc chưa tầm soát hết các nguyên nhân thứ phát trên bệnh nhi.
IX. DỰ PHÒNG:
- Không nên cho trẻ nhún nhảy quá nhiều, cho trẻ ăn từng ít một, uống thuốc theo
đơn
- Lồng ruột sau khi tháo vẫn có thể bị tái phát. Vì vậy tư vấn cha mẹ cần phát
hiện sớm các triệu chứng để đưa trẻ trở lại viện kịp thời
- Giữ ấm cơ thể, hạn chế viêm đường hô hấp vào mùa đông xuân, ăn uống vệ sinh