BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

1. Hành chính:
- Họ và tên: NGUYỄN THỊ TUYẾT Giới: Nữ Tuổi: 64
- Nghề nghiệp: Làm ruộng
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: tổ 1, xã Quốc Oai, huyện Quốc Oai, thành phố Hà Nội
- Ngày vào viện:16 giờ, ngày 12/04/2022
- Người liên lạc: (con gái) Tạ Thị Yến SĐT: 0988119895
0379569900
- Ngày giờ làm bệnh án: 8h30 ngày 04/05/2022

2. Hỏi bệnh:
2.1. Lý do vào viện:
Đau bụng vùng hạ sườn (P) kèm sốt rét run
2.2. Bệnh sử:
❖ Quá trình trước mổ:
Cách vào viện 2 tuần, Bệnh nhân xuất hiện đau âm ỉ từng cơn vùng HSP, đau không
lan, không có tư thế giảm đau, đau không liên quan đến bữa ăn. Trong cơn đau Bệnh
nhân có sốt (cao nhất 38 độ) rét run, kèm theo vàng da, vàng mắt và ngứa khắp người.
Bệnh nhân buồn nôn nhưng không nôn, nước tiểu màu vàng sậm và phân bạc màu.
Bệnh diễn biến 2 tuần, Bệnh nhân đến BVĐK tỉnh Quốc Oai và được chẩn đoán sỏi
đường mật có chỉ định mổ → chuyển viện VĐ
Nhập viện Việt Đức trong tình trạng :
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 95 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg
- Nhiệt độ: 38 độ C Nhịp thở: 18 lần/phút
- Vàng da, củng mạc mắt vàng
- Tim đều phổi rõ
- Bụng mềm, Phản ứng thành bụng (+) ở HSP, Cảm ứng phúc mạc (-)
- Gas (+)
Kết quả cận lâm sàng chính:
- Xét nghiệm huyết học:
+ Hồng cầu: 4.8 T/L
+ Bạch cầu: 12 G/L. BCTT: 87%
+ Máu lắng 1h: 44mm (BT: <15)
+ Bilirubin toàn phần: 101.8 μmol/L (BT: < 19)
+ Bilirubin trực tiếp: 62.4 μmol/L (BT: < 5.1)
- Siêu âm: giãn đường mật trong và ngoài gan do sỏi OMC
Chẩn đoán trước mổ là Nhiễm trùng đường mật do sỏi
 ❖ Quá trình trong mổ:
+ Ngày 20/04/2022, bệnh nhân vào phòng can thiệp lúc 21h11:
● Thủ thuật: dẫn lưu đường mật qua da số hóa xóa nền
● Siêu âm: giãn đường mật trong và ngoài gan, sỏi OMC.
Chọn đường tiếp cận qua nhánh đường mật gan (P)
● Phương thức thủ thuật:
- Dẫn lưu 8.5F dưới DSA
- Cố định sonde Dẫn lưu.
- Nối Dẫn lưu ra chai như Dẫn lưu Kehr.
+ Ngày 29/04/2022, bệnh nhân vào phòng can thiệp lúc 13h55:
● Thủ thuật: nong đặt Stent đường mật số hóa xóa nền
● Siêu âm: giãn nhẹ đường mật trong gan 2 bên. Chọn đường tiếp
cận qua nhánh phân thùy trước đường mật gan (P). Chụp đường
mật qua da: sỏi OMC, sỏi gan (T)
● Tiến hành: tán sỏi bằng laser dưới hướng dẫn của nội soi. Lấy sỏi
bằng rọ qua nội soi. Đặt 01 dẫn lưu 12Fr ra ngoài, nối như dẫn lưu
Kehr.

❖ Quá trình sau mổ:

Bảng theo dõi dẫn lưu:
21/4 22/4 23/4 24/4 25/4 26/6 27/4 28/4

Màu Dịch Dịch Dịch Dịch Dịch Dịch Dịch Dịch

sắc mật mật mật mật mật mật mật mật

Số 50 ml 50 ml 200 ml 150 ml 150 ml 150 ml 200 ml 550 ml

lượng

Chân Khô Khô Khô Khô Khô Khô Khô Khô

Dẫn
lưu

Tình trạng Bệnh nhân trong 10 ngày đặt Dẫn lưu đường mật qua da:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Huyết động ổn.: HA: 110/70 NT: 18
M: 85 NĐ: 36.5 độ
- Da niêm vàng. Không sốt
- Bụng mềm, không đau. Gas (+)
 - Bệnh nhân tự tiểu, nước tiểu vàng trong

Tình trạng Bệnh nhân sau khi tán sỏi qua da (ngày 29/04):
Bảng theo dõi dẫn lưu:
1 ngày sau 2 ngày sau 3 ngày sau 4 ngày sau

Màu sắc Dịch mật lẫn Dịch mật Dịch mật Dịch mật
ít hồng

Số lượng 200 ml Ko rõ 100 ml 100 ml

Chân Dẫn Khô Khô Khô Khô

lưu

- Bệnh nhân về khoa phòng trong tình trạng:

+ Tỉnh, tiếp xúc tốt. Thở oxy
+ M: 90 HA: 100/60 NT: 20 NĐ: 36 độ
+ Bệnh nhân rét run. Da tím, lạnh.
+ Sonde tiểu: 100 ml vàng trong
+ Sonde dạ dày ko có dịch
- 2h sau thủ thuật:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Thở oxy
+ M: 90 HA: 100/60 NT: 18 NĐ: 36 độ
+ Môi hồng. Bệnh nhân hết rét run
+ Đau bụng âm ỉ
+ Sonde tiểu: 250 ml vàng trong
+ Sonde dạ dày ko có dịch
- 1 ngày sau thủ thuật (30/4):
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Bệnh nhân tự thở
+ HĐ ổn
+ Đau bụng âm ỉ
+ Sonde tiểu: 1,5l vàng trong ⇒ rút sonde tiểu
+ Sonde dạ dày ít dịch trong ⇒ rút sonde dạ dày
- 4 ngày sau thủ thuật:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Tự thở
+ HĐ ổn
+ Bệnh nhân còn đau bụng âm ỉ. Gas (+)
+ Tự tiểu
- Hiện tại sau tán sỏi ngày thứ 5: Bệnh nhân tỉnh mệt, ko sốt, đau vị trí chân Dẫn
lưu
3. Tiền sử:
❖ Bản thân:
- Ngoại khoa: mổ cắt DPC và túi mật năm 2013 tại BV Việt Đức
- Nội khoa: chưa phát hiện bất thường
- PARA: 2002
- Không có tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn
- Không nghiện rượu bia, hút thuốc
❖ Gia đình: chưa phát hiện bất thường

4. Khám thực thể:

Sau tán sỏi nội soi ngày thứ 5, 8h30
4.1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Huyết động ổn : Mạch: 86 lần/phút HA: 110/60 mmHg
Nhiệt độ: 36.5 độ Nhịp thở: 19 lần/phút
- Cân nặng: 48kg Cao: 150cm BMI: 21.33
- Da, niêm mạc vàng nhẹ
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
- Lông tóc móng BT
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Tuyến giáp không to

4.2. Bộ phận:
❖ Tiêu hóa:
- Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở
- Không có vết bầm tím, tụ máu dưới da, không có tuần hoàn bàng hệ
- Có sẹo mổ ở đường trắng giữa trên rốn dài 15cm
- Dẫn lưu đường mật ở HSP ra 150 ml/24h dịch mật vàng. Chân dẫn lưu
khô không sưng nề tấy đỏ
- Bụng mềm, ấn không có điểm đau
- Gan lách ko to
- Bụng gõ trong
- Không mất vùng đục trước gan
- Nhu động ruột BT
- Không có tiếng thổi bất thường
- Thăm trực tràng thấy phân vàng theo găng

❖ Thận tiết niệu:

- Hố thắt lưng 2 bên đều, cân đối, không nổi gồ, không bầm tím
 - Không có cầu bàng quang
- Chạm thận (-). Bập bềnh thận (-)
- Bệnh nhân tự tiểu, nước tiểu vàng trong, 2l/ ngày

❖ Tim mạch - lồng ngực:

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ,
không co kéo các cơ hô hấp phụ
- Mỏm tim khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái,diện đập 2cm, không ổ
đập bất thường
- Nhịp tim đều
- Rung thanh đều 2 phế trường.
- Không sờ thấy tràn khí dưới da
- Phổi gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale.
- T1 T2 rõ, không thấy tiếng thổi bất thường.

❖ Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường tại thời điểm khám:

5. Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán xác định:

Bệnh nhân nữ, 64 tuổi, vào viện vì đau hạ sườn phải, sốt 38 độ kèm rét run. Bệnh nhân
có tiền sử mổ cắt DPC và túi mật năm 2013. Bệnh diễn biến 3 tuần nay và được chẩn
đoán là nhiễm trùng đường mật do sỏi, phương pháp điều trị: tán sỏi nội soi qua da.
Theo dõi sau tán sỏi nội soi:
- Bệnh nhân được rút sonde dạ dày và sonde tiểu sau thủ thuật 1 ngày
- Diễn biến số lượng, màu sắc dẫn lưu đường mật ổn định
Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 5, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và
triệu chứng sau:
- Bệnh nhân tỉnh, huyết động ổn
- Có tam chứng Charcot hiện đã hết
- Còn đau vùng Dẫn lưu
- Bụng mềm, không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc
- Dẫn lưu đường mật ở HSP ra 150ml/24h dịch mật vàng trong. Chân dẫn
lưu khô, không sưng nề tấy đỏ
- Không có HC nhiễm trùng
- Không có HC thiếu máu

6. Chẩn đoán sơ bộ:

Hậu phẫu ngày thứ 5 trên Bệnh nhân tán sỏi nội soi đường mật diễn biến ổn
định.
 Biện luận chẩn đoán:
- Bệnh nhân sau thủ thuật vận động được tại chỗ. Còn đau vùng Dẫn lưu, toàn
trạng tốt, không sốt, không còn rét run, các chỉ số sinh tồn bình thường ⇒
không có biến chứng nhiễm trùng.
- Chân Dẫn lưu khô, không sưng nề tấy đỏ, Dịch dẫn lưu là dịch mật vàng trong,
không có mủ hay tơ huyết ⇒ chưa ghi nhận biến chứng xuất huyết hay nhiễm
trùng
Số lượng dịch dẫn lưu: 100 ml/24h ⇒ bình thường. Không nghi ngờ tắc nghẽn
trên và dưới dẫn lưu
- Bệnh nhân trung đại tiện bình thường, tự tiểu tiện, nước tiểu màu vàng trong sau
dẫn lưu đường mật qua da ⇒ lượng Bil trong nước tiểu giảm, bệnh diễn tiến tốt

7. Cận lâm sàng:

- Làm XN sinh hóa máu theo dõi tình trạng tắc mật và chức năng gan:
+ Chỉ số: AST, ALT đánh giá tình trạng chức năng gan
+ Theo dõi chỉ số bilirubin toàn phần và bilirubin trực tiếp
+ Theo dõi chỉ số amylase ⇒ phòng ngừa biến chứng viêm tụy cấp
- Chụp Xquang đường mật qua ống Kehr ⇒ tình trạng đường mật: còn sỏi hay
không, xem tình trạng thuốc cản quang xuống tá tràng tốt, không rò vào ổ bụng
- Ngoài ra, dựa vào các dấu hiệu LS, có thể làm thêm Xét nghiệm huyết học:
Công thức máu
+ Theo dõi số lượng hồng cầu, huyết sắc tố ⇒ đánh giá tình trạng chảy máu
sau thủ thuật
+ Theo dõi số lượng Bạch cầu ⇒ đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn
+ Tốc độ máu lắng ⇒ đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn

8. Điều trị:
- Chụp Xquang theo dõi và xét rút Dẫn lưu sau 2 tuần
- Toàn trạng bệnh nhân ổn định xem xét điều trị thuốc và theo dõi dẫn lưu tại nhà

9. Tiên lượng:
- Tiên lượng hậu phẫu gần: tốt, chưa xuất hiện biến chứng.
- Tiên lượng xa và trung bình bệnh nhân có thể bị sỏi đường mật tái phát