BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN VĂN HÒA
2. Tuổi: 51
3. Giới: Nam
4. Nghề nghiệp: Nông dân
5. Địa chỉ: Nghĩa Phú – Nghĩa Hưng – Nam Định
6. Khi cần báo tin cho: Vợ: Nguyễn Thị Tâm – cùng địa chỉ - 0911147xxx
7. Ngày, giờ vào viện: 11h30 ngày 13/3/2024
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Đau vùng thắt lưng phải kèm tiểu máu
III. BỆNH SỬ
Theo lời kể của bệnh nhân, gần đây bệnh nhân đau tức vùng thắt lưng
phải từng đợt, không lan. Cách vào viện 7 giờ, bệnh nhân thấy đau tăng, âm ỉ
liên tục vùng thắt lưng phải lan xuống hố chậu phải, vận động bệnh nhân thấy
đau tăng, nghỉ ngơi bệnh nhân thấy đỡ. Kèm theo đó bệnh nhân đi tiểu nước
tiểu màu hồng, số lượng khoảng 500ml trong 7 giờ, không tiểu buốt, không tiểu
rắt. Bệnh nhân không sốt, không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt. Ở nhà
chưa xử trí gì nhập khoa Ngoại Tiết niệu lúc 11h30 ngày 13/3/2024 trong tình
trạng trên. Tại khoa được hỏi bệnh, thăm khám và làm các cận lâm sàng được
chẩn đoán sỏi niệu quản và thận phải tái phát. Bệnh nhân được điều trị theo
hướng dùng kháng sinh theo dõi và được mổ phiên lúc 10h01 ngày 18/3/2024.
Chẩn đoán trước phẫu thuật: Sỏi niệu quản và thận phải tái phát
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản
Phương pháp phẫu thuật: mổ mở lấy sỏi thận và niệu quản phải
Trình tự phẫu thuật:
Rạch da đường sườn thắt lưng phải theo sẹo mổ cũ
Qua các lớp cân cơ có viêm dính nhiều bộc lộ thận và niệu quản phải khó khăn
Kiểm tra niệu quản phải đoạn đầu giãn, có sỏi
Bước 1: Mở niệu quản phải thấy nước tiểu đục mủ, cấy khuẩn mủ
Lấy ra 01 viên sỏi KT 1,5x1,2 cm
Bước 2: Mở bể thận phải và bơm rửa lấy ra 01 viên sỏi KT 1,4x1,5 cm
Đặt sonde JJ niệu quản phải
Khâu lại niệu quản và bể thận phải bằng chỉ Vicryl 3.0
Lau tại chỗ, không chảy máu
Đặt 01 dẫn lưu tại chỗ
Đóng thành bụng 02 lớp: cân cơ bằng chỉ Vicryl số 1, đặt dẫn lưu vết mổ, khâu
da bằng chỉ Daphylon 3.0
Chẩn đoán sau phẫu thuật: Sỏi niệu quản và thận phải tái phát
Phẫu thuật kết thúc lúc: 11h30 ngày 18/3/2024
Trong và sau mổ không xảy ra tai biến gì
24 giờ đầu sau mổ: bệnh nhân tỉnh mê sau 1,5 giờ, tự thở tốt, thấy gai rét, đo
nhiệt độ 37,20C, không ho, đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, đau nhiều vết
mổ, tiểu qua sonde ra 1500ml nước tiểu trong 24h, màu hồng nhạt, dẫn lưu bể
thận ra ít dịch đỏ thẫm, dẫn lưu vết mổ ra ít dịch màu nước rửa thịt
Hiện tại ngày thứ 2 sau mổ bệnh nhân không đau đầu, không hoa mắt chóng
mặt, không gai rét, đau vết mổ, vết mổ khô, không chảy máu, chân chỉ không so
le, không chồng mép, tiểu qua sonde ra 1800ml nước tiểu trong 24h, màu vàng
sẫm, không lẫn máu, không lẫn mủ, dẫn lưu bể thận ra ít dịch màu đỏ thẫm, dẫn
lưu vết mổ ra ít dịch màu nước rửa thịt, chân các dẫn lưu không chảy máu,
không chảy mủ.
IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân
- Mổ mở lấy sỏi thận phải cách đây 3,5 năm
- Không có tiền sử dị ứng
2. Gia đình: không ai mắc bệnh lý liên quan
V. THĂM KHÁM (Lúc 19h ngày 20/3/2024 – ngày thứ 2 sau mổ)
1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Da, niêm mạc không nhợt
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Chỉ số sinh tồn:
Mạch: 80 lần/ phút Nhịp thở: 20 lần/ phút
Nhiệt độ: 370C Chiều cao: 160cm
Huyết áp: 120/80 mmHg Cân nặng: 66kg
2. Bộ phận
- Khám bụng:
+ Vết mổ đường sườn thắt lưng phải dài khoảng 20cm được băng bằng dải băng
trắng, không thấm máu, không thấm dịch, vết mổ khô, chân chỉ không so le,
không chồng mép, không chảy máu, không chảy dịch
+ Hố thắt lưng hai bên không đầy
+ Bụng mềm, không chướng
+ Không có phản ứng thành bụng
+ Không có cảm ứng phúc mạc
+ Gan, lách không sờ thấy
+ Không có điểm đau khu trú
-Khám ngực:
+ Lồng ngực hai bên cân đối, di động đều theo nhịp thở
+ Phổi thông khí tốt
+ Không thấy tiếng rales bệnh lý
+ Mỏm tim đập ở KLS V đường trung đòn trái
+ T1, T2 đều, rõ, ts 80 ck/p
+ Chưa thấy tiếng tim bệnh lý
-Khám chất thải:
+ Dẫn lưu bể thận ra ít dịch màu đỏ sẫm (3ml), chân dẫn lưu không chảy máu,
không chảy dịch mủ
+ Dẫn lưu vết mổ ra ít dịch màu nước rửa thịt (10ml), chân dẫn lưu không chảy
máu, không chảy dịch chảy mủ
+ Tiểu qua sonde ra 200ml nước tiểu trong 30 phút, màu vàng sẫm, không lẫn
máu, không lẫn mủ
-Các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Sau mổ mở lấy sỏi thận và niệu quản phải, dẫn lưu bể thận phải do sỏi niệu
quản và bể thận phải tái phát điều trị ngày thứ 2 diễn biến tốt.
VII. CẬN LÂM SÀNG
Chưa yêu cầu thêm cận lâm sàng
VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
 Bệnh nhân nam, 51 tuổi, tiền sử mổ mở lấy sỏi thận phải cách đây 3,5 năm
vào viện lúc 11h30 ngày 13/3/2024 với lý do đau vùng thắt lưng phải kèm tiểu
máu. Qua hỏi bệnh, thăm khám và làm các cận lâm sàng được chẩn đoán sỏi
niệu quản và thận phải tái phát, được điều trị theo hướng dùng kháng sinh theo
dõi và được mổ mở lấy sỏi thận và niệu quản phải lúc 10h01 ngày 18/3/2024.
Chẩn đoán sau phẫu thuật: sỏi niệu quản và thận phải tái phát. Hiện tại ngày thứ
2 sau mổ, khám thấy:
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
- Hội chứng thiếu máu (-)
- Đau vết mổ, vết mổ liền tốt
- Dẫn lưu bể thận ra ít dịch đỏ sẫm
- Số lượng nước tiểu qua sonde khoảng 200ml trong 30 phút, màu vàng
sẫm
IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Sau mổ mở lấy sỏi thận và niệu quản phải, dẫn lưu bể thận phải do sỏi niệu
quản và bể thận phải tái phát điều trị ngày thứ 2 diễn biến tốt.
X. ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị
- Chăm sóc cấp II
- Kháng sinh
- Giảm đau
- Truyền dịch
2. Cụ thể
- Ăn đủ chất dinh dưỡng, thay băng vết mổ cách ngày
- Thuốc:
Dung dịch Natriclorid 0,9% x 1000ml
Truyền TM LX giọt/ phút 8h
Nerusyn 3g x 02 lọ
Nước cất 10ml x 04 ống
TMC 8h – 16h
Amikacin 500mg x 02 lọ
Truyền TM XXX giọt/ phút
Osaphin 10mg x 01 ống
Atropin sulfat x 01 ống
TDD 22h
XI. TIÊN LƯỢNG
1. Gần: Tốt
2. Xa: sỏi tái phát
XII. PHÒNG BỆNH
- Ăn đầy đủ các chất dinh dưỡng
- Uống nhiều nước, khoảng 2-2,5 lít nước/ ngày
- Không nhịn tiểu quá lâu
- Giữ gìn vệ sinh sạch sẽ, chống nhiễm trùng đường niệu