BỆNH ÁN PHỤ KHOA

I. Hành chính:
- Họ và tên: PHẠM THỊ QUYÊN.
- Tuổi: 20.
- Nghề nghiệp: Tự do.
- Địa chỉ: An Thái- An Lão- Hải Phòng.
- Đến lúc: 21h40 ngày 14/10/2019
- Khi cần báo tin cho: Mẹ Nguyễn Thị Hiền, sdt: 0368529599.
II. Lý do đến khám:
Đau bụng hạ vị, ra máu âm đạo giờ thứ 4 của bệnh.
III. Tiền sử:
-Gia đình: Khỏe mạnh.
-Bản thân:
+Không có tiền sử dị ứng.
+Nội khoa: Chưa phát hiện bệnh lý.
+Ngoại khoa: Chưa phát hiện bệnh lý.
+Phụ khoa: Bắt đầu thấy kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt đều, chu kỳ
30 ngày, số ngày thấy kinh là 4-5, lượng kinh vừa, màu đỏ tươi không
lẫn máu cục.
Chưa mắc các bệnh lý phụ khoa khác, chưa can thiệp vùng cổ
tử cung.
Không mắc các bệnh lây qua đường tình dục.
Không sử dụng các biện pháp tránh thai.
+Sản khoa: Lấy chồng năm 20 tuổi,
PARA 0000.
IV. Bệnh sử:
 Kinh gần cuối là ngày???, tháng này bẹnh nhân chậm kinh 14 ngày.
Khoảng 3h trước khi vào viện, bệnh nhân thấy đau bụng vùng hạ vị
(T), đau tự nhiên, liên tục, tăng dần, cảm giác đau nhói buốt. Kèm
theo đau có ra máu âm đạo từ bao giờ, lượng ít, màu đỏ tươi, có hoa
mắt chóng mặt, choáng và xỉu. Ngoài ra bệnh nhân không sốt, không
nôn, đại tiểu tiện bình thường, ở nhà chưa xử trí gì => vào Bệnh viên
đa khoa An Lão, được thử test HCG(+), Siêu âm và được chẩn đoán
chửa ngoài tử cung, chưa được xử trí gì them => chuyển vào bệnh
viện Kiến An.
*Vào viện khám thấy:
Bệnh nhân tỉnh. Mạch 100l/p, HA 90/60mmHg , nhiệt độ 36,8
Da xanh, niêm mạc nhợt.
Bụng chướng nhẹ,nắn đau hạ vị và hố chậu (T), phản ứng thành bụng
hố chậu (T) (+)
Âm hộ, tầng sinh môn bình thường, Âm đạo có ít máu thẫm màu, Cổ
tử cung mềm, Thân tử cung kích thước bình thường.
Phần phụ bên (T) có khối 2*2cm, ấn đau, phần phụ bên (P) bình
thường. Các túi cùng đầy đau.
*CLS:
HCG(+)
Siêu âm: Khối chửa ngoài tử cung (T) vỡ/ nhiều dịch ổ bụng.
CTM: Hb 97g/l (giảm) , RBC 3,8T/l (bt), HCT 0,278 (giảm), WBC
16,4 G/l (tăng), TC 296 (bt).
HSM: Glucose 8,03 mmol/l ( tăng)
Đông máu : PT 64%, APTT bt, INR bt
*Được chẩn đoán: Chửa ngoài tử cung (T) vỡ.
*Được xử trí: Phẫu thuật mở bụng cắt khối chửa ngoài tử cung vỡ
choángơ;’
k[9yoy8vtg;.ẽ.
Được truyền 2 đv máu (700ml) tại phòng mổ
* Theo dõi sau mổ:
-2h sau mổ: BN tỉnh, Mạch 86l/p, HA 110/70 mmHg,
Bụng mềm, vết mổ thấm ít dịch hồng, nước tiểu qua sonde
vàng trong.
Chẩn đoán: Hậu phẫu mở bụng cắt khối chửa ngoài tử cung
(T) vỡ.
Xử trí: Truyền dịch, kháng sinh, chống viêm, thay bang vết
mổ.
-1 ngày sau mổ: BN tỉnh, da xanh, niêm mạc nhợt, Mạch HA ổn định,
Đau vết mổ, dẫn lưu ra ít dịch hồng, nước tiểu qua
sonde vàng trong, chưa trung tiện.
-Hiện tại, 2 ngày sau mổ, BN tỉnh, vết mổ đỡ đau, dẫn lưu ra ít dịch
hồng,đã rút sonde tiểu , đã trung tiện.
V. Khám bệnh:
1. Các cơ quan quan trọng:
- Tim mạch: T1, T2 đều rõ, TST 82l/p
-Hô hấp: Rì rào phế nang rõ, phổi không rale.
-Cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý.
2. Khám vú:
-2 vú cân đối, màu sắc da bình thường, không co kéo, không rạn nứt,
không u cục.
- Núm vú bình thường, không chảy dịch.
3. Khám bụng:
- Bụng mềm, không u cục, gõ trong.
- Có vết mổ dài khoảng 7-8cm đường trắng giữa dưới rốn, vết mổ có ít
dịch hồng thấm ra băng. Vết mổ và chân vị trí dẫn lưu không sưng nề.

4. Khám vùng hội âm – âm đạo:

-Âm hộ, TSM bình thường.
-Âm đạo có ít dịch hồng nhạt.
-CTC đóng kín, mềm.
- Thân tử cung mềm mại, kích thước bình thường.
-Phần phụ: Không xác định
- Các túi cùng không đầy, không đau.

VI. Tóm tắt bệnh án

BN nữ 20 tuổi, PARA 0000, vào viện vì đau bụng và ra máu âm đạo giờ
thứ 4 của bệnh. Qua hỏi và khám thấy:
*Được chẩn đoán: Chửa ngoài tử cung (T) vỡ.
*Được xử trí: Phẫu thuật mở bụng cắt khối chửa ngoài tử cung vỡ
choáng.
Được truyền 2 đv máu (700ml)
* Theo dõi sau mổ:
-2h sau mổ: BN tỉnh, Mạch 86l/p, HA 110/70 mmHg,
Bụng mềm, vết mổ thấm ít dịch hồng, nước tiểu qua sonde
vàng trong.
Chẩn đoán: Hậu phẫu mở bụng cắt khối chửa ngoài tử cung
(T) vỡ.
Xử trí: Truyền dịch, kháng sinh, chống viêm, thay bang vết
mổ.
-1 ngày sau mổ: BN tỉnh, da xanh, niêm mạc nhợt, Mạch HA ổn định,
Đau vết mổ, dẫn lưu ra ít dịch hồng, nước tiểu qua
sonde vàng trong, chưa trung tiện.
-Hiện tại, 2 ngày sau mổ, BN tỉnh.
Mạch 82l/p, HA 100/70mmHg, Nhiệt độ 37.
Da, niêm mạc kém hồng.
Bụng mềm, gõ trong.
Vết mổ đỡ đau, dẫn lưu ra ít dịch hồng, đã trung tiện, đã rút sonde tiểu
VII. Chẩn đoán:
1. Chẩn đoán xác định: Hậu phẫu mổ mở ổ bụng lấy khối chửa ngoài
tử cung (T) vỡ ngày t2.
2. Chẩn đoán phân biệt: Không.
VIII. Các xét nghiệm
1. Xét nghiệm hiện có:
*Trước phẫu thuật
- HCG(+)
- Siêu âm: Khối chửa ngoài tử cung (T) vỡ/ nhiều dịch ổ bụng.
- CTM: Hb 97g/l (giảm) , RBC 3,8T/l (bt), HCT 0,278 (giảm),
MCV 71,5fL (giảm), WBC 16,4 G/l (tăng), TC 296 (bt).
- HSM: Glucose 8,03 mmol/l ( tăng), creatinin bt, ure bt, AST,
ALT bt, ĐGĐ: Na 133mmol/l (giảm), K 3,2mmol/l (giảm).
- Đông máu : PT 64%, APTT bt, INR bt
- Vi sinh HIV, HbsAg, HCV đều (-)
- ĐTĐ, Xquang ngực
*Sau phẫu thuật:
CTM : RBC 4,35T/l (bt), Hb 118g/l ( giảm nhẹ), HCT 0,328 L/L
(giảm), MCV 75,6fL (giảm), WBC 12,6G/L (tăng), TC 226(bt)
2.Xét nghiệm cần làm thêm
HCG, Siêu âm ổ bụng, CTM, HSM.
VIII. Điều trị
Hướng điều trị: Truyền dịch, kháng sinh, chống viêm, thay băng vết mổ