BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I. HÀNH CHÁNH
1. Họ và tên: Nguyễn Thị Bích H. Tuổi: 1988 (33)
2. Giới: Nữ
3. Nghề nghiệp: buôn bán
4. Địa chỉ: 20/7 Võ Văn Kiệt, P. Khánh Xuân, Buôn Ma Thuột, ĐakLak.
5. Ngày giờ vào viện: ngày 29 tháng 11 năm 2021
6. Số hồ sơ: 69753
II. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau hông lưng (P).
III. BỆNH SỬ:
Trước mổ:
- Bệnh nhân khai cách nhập viện 5 tháng: đau âm ỉ vùng hông lưng
(P), tự mua thuốc không rõ lại uống có giảm đau, cơn đau tái phát
từng đợt. Bệnh không sốt, không tiểu máu kèm theo, tiểu dễ không gắt
buốt, không đau lưng, không đau nhức xương, cơn đau bệnh vẫn chịu
được nên không đi khám.
- Cách nhập viện 2 ngày đau âm ỉ vùng hông lưng (P) tái phát, đau
không lan, đau âm ỉ, không tư thế giảm đau, không sốt, không nôn ói,
tiêu tiểu bình thường. Bệnh nhân đến bệnh viện đa khoa Thành phố
Buôn Ma Thuột không rõ chẩn đoán, sau đó chuyển bệnh viện đa
khoa vùng Tây Nguyên khám được siêu âm bụng chẩn đoán bướu
tuyến thượng thận (P), bệnh vẫn còn đau hông lưng (P) nhiều, chuyển
bệnh viện Chợ Rẫy.
* Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Sinh hiệu: M 80l/p, T 370C, HA 120/80 mmHg,
Chiều cao 1.56m, CN 55kg (BMI 22.6 kg/m2)
Hạch ngoại vi không sờ chạm
Bụng mềm
Ấn đau nhẹ hông lưng (P)
Rung thận (-), chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
Cầu bàng quang (-)
Gan lách không sờ chạm
Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
* Cận lâm sàng trước mổ:
- Xét nghiệm máu:
+ CTM: HC 3.87 T/L, Hct 35.7%, Hgb 120 g/L, TC 189 G/L.
Đông máu toàn bộ trong giới hạn bình thường, nhóm máu.
+ BUN: 14 mg/dL, creatinine: 0.67 mg/dL, eGFR 115.49
ml/ph/1.73m2. Ion đồ, AST, ALT, Bilirubin TP, Bilirubin TT,
glucose, Albumin, Protid trong giới hạn bình thường.
+ Thể tích nước tiểu 1400ml – Cortisol máu: 87 ng/ml – Renin
29.7 mcrIU/mL. ALDOSTERON: 5.77 ng/dl.
+ ACTH, Adrenalin, Nor-Adrenalin, Dopamin, Catecholamin
máu trong giới hạn bình thường.
+ ACTH, Adrenalin, Nor-Adrenalin, Dopamin, Catecholamin
niệu trong giới hạn bình thường.
+ TPTNT: HC âm tính, BC 70/uL, Nitrite âm tính, các giá trị
còn lại trong giới hạn bình thường
+ ECG, Xquang tim phổi thẳng trong giới hạn bình thường.
- Siêu âm bụng: Cạnh cực trên thận (P) có cấu trúc echo kém #
52x64mm, theo dõi bướu tuyến thượng thận (P).
- CT- Scan bụng có cản quang: Tổn thương choáng chỗ nhu mô
vùng 1/3 trên-sau thận (P), đẩy lồi bờ thận, dmax #6cmm, giới
hạn rõ, bờ đều, có vài vùng bắt thuốc cản quang, đậm độ qua
các thì như sau: không thuốc # 33HU, vỏ tủy # 45-65 HU, thận
đồ # 65 HU, thì muộn # 40 HU.
Tuyến thượng thận 02 bên không ghi nhận bất thường về đậm
độ và cấu trúc.
Tổn thương choáng chỗ nhu mô vùng 1/3 trên – sau thận (P)
nghĩ bướu.
 - Xạ hình thận:
+ Thận (P): theo dõi tổn thương choáng chỗ cực trên thận (P),
phần chủ mô đặc còn lại tưới máu, hấp thụ thuốc ở nhu mô
thận, bài xuất thuốc bình thường, độ lọc cầu thận GFR = 42
ml/phút, chiếm 49% chức năng thận.
+ Thận (T): Độ lọc cầu thận GFR = 43.7 ml/ph, chiếm 51%
chức năng thận.
Chức năng 2 thận trong giới hạn bình thường.
- Siêu âm doppler động mạch thận: không thấy chồi sùi ở TM
thận và TM chủ dưới.
* Xử trí trước mổ:
Thuốc:
+ Ultracet 37.5mg x 2/ngày, uống x 02 ngày
* Sinh hiệu trước mổ:
M 80l/p, HA 120/80 mmHg, T 370C, NT 20l/p.
Còn đau hông lưng (P) ít.
Tiểu dễ, nước tiểu vàng trong.
* Chẩn đoán trước phẫu thuật: Bướu thận (P) cT1bNxMx.
Trong mổ:
- Bệnh nhân được phẫu thuật lúc 8h10p ngày 02/12/2021 bằng
phương pháp mổ mở cắt bướu bảo tồn thận (P).
- Tường trình phẫu thuật:
Bệnh nhân mê nội khí quản, nằm nghiêng (T), rạch da đường hông
lưng (P) cắt đầu sườn 12, vào khoang sau phúc mạc (P). Bộc lộ rốn
thận (P), thận có một động mạch, không ghi nhận hạch rốn thận.
Bóc tách di động thận, bướu nằm cực trên sau, kích thước 4x6cm,
kiểm soát động mạch thận bằng Satinsky, cắt trọn bướu bằng kéo, lấy
biên phẫu thuật gửi giải phẫu bệnh, khâu nhu mô thận bằng vicryl 3.0
và vicryl 1.0.
Thời gian thiếu máu nóng 10 phút.
Lấy mô quanh bướu làm biên phẫu thuật.
Dẫn lưu cạnh thận, cố định dẫn lưu.
Đóng vết mổ từng lớp.
Sau mổ:
- Chẩn đoán sau phẫu thuật: Bướu thận (P) cT1bN0M0.
 - Diễn biến sau mổ:
+ Ngày 1: (8h ngày 03/12/2021)
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
 Trung tiện được, uống được sữa.
 M: 70 l/p, HA: 120/80mmHg, Nđộ: 37oC, NT: 18 l/p
 Ống dẫn lưu hố thận ra khoảng 20ml dịch màu đỏ sậm.
 Thông niệu đạo lưu ra khoảng 1500ml nước màu vàng
trong.
 Vết mổ ít máu thấm băng, bụng mềm, xẹp, đau ít vùng vết
mổ
 CLS đề nghị: CTM, BUN, Creatinine, ion đồ.

- Tiền căn:

+ Bản thân: Không tiền căn bệnh lý nội, ngoại khoa

+ Gia đình: Chưa ghi nhận các yếu tố liên quan.

IV. KHÁM:
Lúc 8 giờ ngày 03/12/2021 (HP N1)
1. Tổng quát:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm mạc mắt hồng
- Tổng trạng trung bình
- Sinh hiệu: M: 80 l/p, HA: 120/80mmHg.
Nhiệt độ: 37oc, NT: 18 l/p.
Chiều cao 1.56m, CN 55kg (BMI 22.6 kg/m2)
- Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm
2. Khám bụng – tiết niệu sinh dục:

- Nhìn: Bụng không chướng, di động đều theo nhịp thở

+ Vùng hông lưng (P) có vết mổ dài khoảng 10cm, vết mổ khô, không
sưng nóng, không đỏ.

+ Ống dẫn lưu ra dịch khoảng 20ml màu đỏ sậm, chân ống được cố định
chắc, không chảy máu, không sưng, không đỏ.
 + Thông niệu đạo ra nước tiểu vàng trong khoảng 1500ml/24h. Không
cầu bàng quang.

- Sờ: Ấn vết mổ đau ít.

- Cơ quan sinh dục ngoài chưa phát hiện bất thường

3. Khám các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 33 tuổi vào viện vì đau hông (P).
- TCCN:
+ Đau âm ỉ hông lưng (P) 5 tháng.
+ Không sốt, không tiểu máu, tiểu không gắt buốt.
- TCTT:
+ Bụng mềm, ấn đau ít hông lưng (P).
+ Rung thận P (-), chạm thận P (-), bập bềnh thận P (-)
- Cận lâm sàng:
+ TPTNT: BC 75/ul, HC (-), Nitrite (-)
+ Siêu âm: theo dõi bướu tuyến thượng thận (P)
+ CTscan bụng có cản quang: theo dõi bướu thận (P).
+ Hormon tuyến thượng thận trong giới hạn bình thường
Được chẩn đoán bướu thận phải giai đoạn cT1bN0M0, đã phẫu thuật mở sau
phúc mạc cắt bướu bảo tồn thận phải, ngày thứ 1, theo dõi nhiễm khuẩn
đường tiết niệu, diễn tiến sau mổ ổn.
- Vấn đề hiện tại:
+ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

VI. CHẨN ĐOÁN:

Bướu thận (P) cT1bN0M0, đã phẫu thuật mở sau phúc mạc cắt bướu bảo tồn
thận (P), ngày thứ 1, theo dõi nhiễm khuẩn đường tiết niệu hiện tại bệnh
diễn tiến ổn
VII. BIỆN LUẬN:
1. Chẩn đoán bệnh phù hợp chưa?
- Lâm sàng:
+ Đau hông lưng (P) âm ỉ, không sốt, tiểu không gắt buốt, không tiểu máu.
+ Bụng mềm, đau nhẹ hông lưng (P), rung thận (-).
- Cận lâm sàng:
+ Siêu âm bụng: Cạnh cực trên thận (P) có cấu trúc echo kém # 52x64mm,
theo dõi bướu tuyến thượng thận (P).
+ CT- Scan bụng có cản quang: Tuyến thượng thận 02 bên không ghi nhận
bất thường về đậm độ và cấu trúc. Tổn thương choáng chỗ nhu mô vùng 1/3
trên – sau thận (P) nghĩ bướu.
- Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng đau âm ỉ hông lưng (P), siêu âm ban
đầu theo dõi bướu tuyến thượng thận (P), tuy nhiên xét nghiệm đánh giá
hormon tuyến thượng thận trong giới hạn bình thường, và siêu âm là hình
ảnh học đánh giá chủ quan, mà CTscan đánh giá tuyến thượng thận 2 bên
không ghi nhận bất thường, khối choáng chỗ thận (P) nghĩ nhiều là bướu
thận (P), độ HU của khối đặc thận (P) tăng từ 33 lúc chưa tiêm thuốc cản
quang lên 45-65.
=> Chẩn đoán bướu thận (P) là phù hợp.
- Trên CTscan thấy bướu thận (P) dmax 6cm, chưa ghi nhận hạch, chưa ghi
nhận di căn xa, siêu âm doppler tĩnh mạch thận chưa ghi nhận chồi bướu,
trong mổ hình ảnh đại thể mô tả thấy bướu dính ở cực trên-sau, kích thước
4x6cm, không ghi nhận hạch rốn thận.
=> Phù hợp bướu thận (T) giai đoạn cT1bN0M0.
=> Tuy nhiên cần đợi kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật để chẩn đoán
xác định giai đoạn và mô học của bướu.
- Bệnh nhân trước mổ trong TPTNT có BC 75/uL, tuy nhiên không có triệu
chứng đường tiết niệu dưới như tiểu gắt buốt, không có triệu chứng toàn
thân như sốt, BC máu không tăng.
Có thể mẫu nước tiểu của bệnh nhân lấy không đạt chuẩn, nhưng chưa loại
trừ bệnh nhân có nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
=> Để xác định chẩn đoán có thể hướng dẫn bệnh nhân lấy lại mẫu nước tiểu
giữa dòng để kiểm tra, hoặc có thể soi nước tiểu hoặc cấy nước tiểu trước
mổ.
2. Phương pháp điều trị phù hợp chưa?
- Bệnh nhân nữ, 33 tuổi, thể trạng trung bình, không có bệnh nền.
Bướu thận giai đoạn cT1bN0M0
Thang điểm RENAL là 5p.
=> Bệnh nhân được phẫu thuật cắt bướu bảo tồn thận (P) là phù hợp.
 - Phương pháp tiếp cận cho bệnh nhân này tùy vào kích thước bướu, vị trí,
trang bị của trung tâm và kinh nghiệm phẫu thuật viên thì có những lựa
chọn:
+ Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc
+ Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc hỗ trợ ro-bot
+ Phẫu thuật mở sau phúc mạc
Trên bệnh nhân này có thể tiếp cận cả 3 cách, tuy nhiên bướu lớn #6cm, bên
(P), nằm ở vị trên trên-sau, nên việc phẫu thuật mở sau phúc mạc là phù hợp.
VIII. CÁC KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ THÊM:
- BUN 8 mg/dL
Creatinine 0.7 mg/dL
eGFR 113.84 ml/ph/1.73 m2
- Ion đồ:
Na+ 134 mmol/l
K+ 3.6 mmol/l
Cl- 103 mmol/l

IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Bướu thận (P) cT1bN0M0, đã phẫu thuật mở sau phúc mạc cắt bướu bảo tồn
thận (P), ngày thứ 1, theo dõi nhiễm khuẩn đường tiết niệu, hiện tại bệnh
diễn tiến ổn
X. ĐIỀU TRỊ:
- Truyền dịch:
NaCl 500ml x 2 TTM XL g/p.
Glucose 10% 500ml x 2 TTM XL g/p.
- Giảm đau: Paracetamol 1g x 2 / ngày TTM C g/p.
- Dinh dưỡng:
Cho bệnh nhân ăn sớm, đặc dần sữa-cháo-cơm.
Hướng dẫn bệnh nhân vận động sớm.
- Thông niệu đạo rút sau phẫu thuật khi bệnh nhân về khoa trại, theo dõi 24-
48h nếu không có rò nước tiểu thì rút dẫn lưu hố thận khi không ra dịch
thêm hoặc dịch <30ml. Vết mổ không sưng không tụ dịch. Siêu âm kiểm tra
không có tụ dịch.
- Chăm sóc vết mổ, cắt chỉ sau 7-10 ngày khi vết mổ khô, không tụ dịch.
- Lên kế hoạch theo dõi:
 + Theo dõi sinh hiệu, biến chứng sau mổ như: chảy máu, nhiễm khuẩn.
+ Theo dõi chức năng thận, rò nước tiểu, theo dõi tái phát tại chỗ, tái phát
thận đối bên, di căn: bằng BUN, creatinine, siêu âm bụng, XQ ngực thẳng,
Ctscan bụng cản quang mỗi 6 tháng trong năm đầu, mỗi năm trong 3 năm kế
tiếp, và mỗi 2 năm sau đó.
XI. TIÊN LƯỢNG:
Bệnh nhân 33 tuổi, tổng trạng trung bình, không có bệnh nền, ECOG 0,
bướu thận (P) giai đoạn cT1bN0M0.
Tiên lượng khả năng bướu tiến triển tại chỗ, tái phát cùng bên, tái phát tại
chỗ hay di căn thấp, khoảng 10%.
Tuy nhiên tuổi khởi phát là 33 tuổi, có thể tầm soát bệnh bướu thận di truyền
vì bướu thận di truyền thường phải can thiệp ngoại khoa nhiều lần.