NHÓM 07 - Ngoại BÌNH DÂN

Giảng viên hướng dẫn: ThS. BS Trần Trung Hiếu

Họ và tên sinh viên:
1. Nguyễn Thị Thanh Hậu
2. Hồ Tấn Phát
3. Nguyễn Đình Quốc
4. Đặng Quốc Tình
5. Bùi Ngọc Thiện
6. Nguyễn Tường Vân
7. Hoàng Trọng Vinh

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA – KHOA NGOẠI TIÊU HOÁ

1. Hành chính

Họ và tên: Nguyễn Quốc D.

Giới tính: Nam
Sinh năm: 1989 (33 tuổi)
Giường 55 Phòng 311
Địa chỉ: 576/145F Đoàn Văn Bơ, phường 14, quận 4, TP. Hồ Chí Minh
Ngày nhập viện 22/06/2022

2. Lý do nhập viện: Vết thương thấu bụng

3. Bệnh sử

Cách nhập viện 40 phút, BN tranh cãi với người cùng cơ quan, xô xát bị đâm
bằng dao thái lan ở ¼ bụng dưới (T) và được rút ra sau khi đâm, vết thương
chảy khoảng 2 lít máu, được sơ cứu bằng bông gòn. Sau khi đâm bệnh nhân
thấy hoa mắt, chóng mặt, choáng váng, đau khắp bụng. Triệu chứng diễn tiến
nặng dần bệnh nhân được đưa đến bệnh viện bằng xe máy.

- Tình trạng lúc nhập viện:

● BN vẻ say, tiếp xúc tốt

● Sinh hiệu:
o Mach: 73 lần/phút
o Nhiệt độ: 370C
o Nhịp thở: 20 lần/phút
o Huyết áp: 105/74 mmHg
● BN da niêm nhạt, không phù.
● Bụng mềm, ấn đau khắp bụng, vết thương khoảng 2cm ¼ dưới bụng (T) sắc
gọn, chảy máu nhiều.

- Diễn tiến sau nhập viện

● BN tỉnh, bứt rứt, thở máy/NKQ, oxy canula 3%, bụng chướng, đau, vết thương
rỉ dịch giống phân và máu
=> Điều trị: Chỉ định phẫu thuật thám sát cắt đoạn ruột non nối đầu tận
- Diễn tiến sau phẫu thuật
● Hậu phẫu ngày 1-5: BN nằm tại ICU
BN tỉnh, thở máy/NKQ, oxy canula 3%, truyền dịch, truyền 2 đơn vị máu.
Có đau quặn từng cơn quanh rốn, mỗi cơn cách nhau 1 tiếng, mỗi cơn kéo dài
15-20 phút, bụng chướng vừa, buồn nôn.
Vết mổ chảy ít dịch, sưng, đau nhiều, đau tăng khi ấn
● Hậu phẫu ngày 6-8: BN chuyển trại về TQ1
BN tỉnh, tiếp xúc tốt, đã trung tiện được, bụng không chướng, chưa ăn uống
được.
Vết mổ khô, còn đau vết mổ nhiều.
Đau bụng quặn cơn còn tiếp diễn.

4. Tiền căn

4.1.Tiền căn cá nhân

- Nội khoa:
● Gan nhiễm mỡ (2-3 năm)
● Tăng huyết áp không điều trị.
● Mắc COVID-19 tháng 7 năm 2021

- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận

- Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
- Sinh hoạt:
● Hút thuốc lá 3 năm, 0,5 gói/ngày => 1,5 gói-năm
● Không sử dụng rượu bia, chất kích thích

- Thuốc: Hiện không sử dụng thuốc

4.2.Tiền căn gia đình

- Chưa ghi nhận tiền căn gia đình

5. Lược qua các cơ quan

- Chưa ghi nhận bất thường

6. Khám – Thời gian khám 7h ngày 28/06/2022

6.1.Khám tổng quát

- BN tỉnh, tiếp xúc được

- Sinh hiệu: Mạch : 96 lần/phút, Huyết áp: 120/60 mmHg
Nhịp thở: 18 lần/phút, Nhiệt độ: 37 oC

- Cân nặng: 72 kg, chiều cao 173 cm => BMI = 24,05 => Thể trạng trung bình
- Da niêm nhạt, niêm mạc mắt nhạt
- Môi khô, lưỡi không dơ
- Không ghi nhận xuất huyết dưới da
- Không có móng sọc, móng trắng, không ngón tay dùi trống, không lòng bàn tay
son

6.2.Khám cơ quan

6.2.1. Khám đầu mặt cổ

- Cân đối, không biến dạng

- Mắt không lồi
- Khí quản không di lệch, tuyến giáp không sờ chạm
- Hạch đầu mặt cổ không sờ chạm

6.2.2. Khám lồng ngực

- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không lồng ngực hình thùng, không gù
vẹo cột sống, khoang liên sườn không dãn rộng
- Lồng ngực di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Không sẹo mổ cũ, không sao mạch
 6.2.2.1. Khám Tim

- Mỏm tim nằm ở KLS 5, đường trung đòn trái, diện đập 1*2 cm2
- Dấu nảy trước ngực (-), dấu Harzer (-), rung miêu (-)
- Tim đều tiếng T1, T2 rõ, tần số 70 lần/phút , không nghe thấy âm thổi bệnh lý,
không tiếng tim bất thường.
- Không tĩnh mạch cổ nổi

6.2.2.2. Khám phổi

- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không nghe thấy rale

6.2.3. Khám bụng

- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Vết thương nằm ở ¼ dưới T, khô, chảy ít dịch, ống dẫn lưu dịch hồng trong,
lượng 100ml
- Không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường, không có dấu quai ruột
nổi
- Âm ruột tần số 4 lần/phút, âm sắc, cường độ bình thường
- Không nghe thấy âm thổi ĐM chủ bụng, ĐM thận, ĐM chậu, ĐM đùi
- Sờ đau vết mổ

7. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 33 tuổi, nhập viện vì vết thương thấu bụng. Hậu phẫu ngày 08,
phẫu thuật thám sát cắt đoạn ruột non nối đầu tận.
- Tình trạng BN hiện tại:
Sinh hiệu ổn định, không có dấu hiệu nhiễm trùng
Vết mổ khô, không sưng đỏ, không bầm máu
Đã trung tiện

8. Đặt vấn đề
- Đã trung tiện
- Vết mổ khô, không sưng đỏ, không bầm máu
- Dịch dẫn lưu hồng trong, lượng 100ml

9. Chẩn đoán lâm sàng

Hậu phẫu ngày 08, vết thương thấu bụng, phẫu thuật thám sát cắt đoạn ruột
non, nối đầu tận, hiện ổn.
10. Biện luận
- Bệnh nhân đã trung tiện => Loại trừ tình trạng liệt ruột sau phẫu thuật.
 - Vết mổ khô, không sưng đỏ, không bầm máu, sinh hiệu bệnh nhân ổn định,
không có dấu hiệu nhiễm trùng, dịch dẫn lưu hồng trong => Bệnh nhân không
có tình trạng nhiễm trùng vết mổ hay rò rỉ dịch ruột.
-
11. Đề nghị cận lâm sàng

- CLS theo dõi: CTM, CRP, đường huyết đói, ion đồ

12. Đề nghị hướng xử trí

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, thay băng, vệ sinh vết mổ mỗi ngày.
- Theo dõi dịch dẫn lưu, cân nhắc tháo dẫn lưu sớm.
- Bù dịch bằng đường tĩnh mạch và cho ăn sớm để kích thích nhu động ruột.
- Giảm đau, kháng sinh.