BÀI TẬP TÌNH HUỐNG - LẤY ĐIỂM HỌC PHẦN 20%

NỘI CƠ SỞ LÝ THUYẾT
Thời hạn Nộp bài 28/01/2024
Ghi chú: “Làm theo nhóm - Không copy nhau - Cộng điểm cho
sự khác biệt”

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Cai Thị Lài.
Giới tính: Nữ.
Tuổi: 67 tuổi (1956).
Địa chỉ: Thị xã Cai Lậy, Tiền Giang.
Nghề nghiệp: Trước đây buôn bán thức ăn, 10 năm nay đã nghỉ.
Ngày giờ nhập viện: 1h29 ngày 04/12/2023.
Giường 1, phòng 17A, khoa Nội Tim mạch, BV Đại học y dược TPHCM.
Số nhập viện: 23-0112956.

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Khó thở.

III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 4 ngày, BN bắt đầu có triệu chứng sổ mũi, chảy dịch mũi màu
trắng trong, lượng không rõ, không lẫn máu, không hôi. Kèm theo đó, BN bắt đầu
ho đàm vướng họng mỗi 2-3 tiếng nhưng không khạc ra được, BN móc họng thấy
đàm màu trắng trong, không rõ lượng, không lẫn máu, không hôi, BN ho tăng vào
buổi tối, tự uống thuốc không rõ loại thì có giảm ho.
Cách nhập viện 2 ngày, BN cảm giác thấy nặng nề ở chân và tay, tăng vào
buổi tối, sáng ngủ dậy giảm hơn. Sau đó thì cảm giác bụng to ra, nặng nề hơn. Không
ghi nhận phù mặt, mi mắt, thời điểm này chưa ghi nhận khó thở. BN uống khoảng
2.5 lít nước/ngày, đi tiểu giảm hơn trước khoảng 1 lít/ngày.
Cách nhập viện 3 giờ, BN đang ngủ thì thấy mệt nhiều, khó thở, phải ngồi dậy
để thở. Khó thở 2 thì, liên tục, tăng khi nằm, giảm khi ngồi, mức độ khoảng 6-7/10.
BN nghĩ là mình bị hạ đường huyết, đo đường huyết (buổi tối BN ăn uống như
thường) cho kết quả 81mg/dL. BN uống 2 ly trà đường thì giảm mệt nhưng vẫn còn
khó thở nhiều => đến khám và nhập viện tại BV Đại học Y Dược TP.HCM.
Tình trạng BN lúc đến nhập viện tại BV Đại học Y Dược TP.HCM:
• Tần số tim: 158 l/p. HA: 120/70 mmHg. Thở: 22 l/p. Nhiệt độ 36.5oC.
SpO2: 95%/KT.
 • BN tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình.
• Da niêm hồng.
• Tim đều.
• Phổi trong.
• Bụng mềm, ấn không điểm đau khu trú, gan lách không sờ chạm.
• Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.
• Không yếu liệt, không rối loạn cơ vòng, không rối loạn phối hợp vận
động.
Diễn tiến sau nhập viện:
- 14h25 ngày 04/12/2023 (sau nhập viện 13 giờ, tại khoa Nội Tim mạch):
• Người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Tần số tim: 150 lần/phút. Huyết áp 150/100 mmHg. Nhịp thở: 22
lần/phút. Nhiệt độ: 36.5 độ C. SpO2: 96%/KT.
• Than khó thở và hồi hộp.
• Thở khí trời co kéo nhẹ/đầu 30 độ.
• Tim loạn nhịp hoàn toàn, nhanh.
• Phổi ran ứ đọng, giảm âm phế bào 2 đáy phổi.
• Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không điểm đau khu trú.
• Phù nhẹ cẳng chân 2 bên, mu bàn tay.
• Bầm máu vị trí đâm kim tay P kích thước 2x3cm, không diễn tiến.
• BN được truyền Glyceryl 3ml/h.
- 7h00 ngày 05/12/2023 (1 ngày sau nhập viện, tại khoa Nội Tim mạch):
• BN tỉnh, tiếp xúc được.
• Tần số tim: 130 lần/phút. Huyết áp: 140/95 mmHg. Nhịp thở: 20
lần/phút. Nhiệt độ: 36.8 độ C. SpO2: 96%/KT.
• Giảm khó thở nhiều, thỉnh thoảng ho đàm trắng, sổ mũi trong lỏng,
không sốt, không hồi hộp, không đau ngực, không đau bụng.
• Ngủ được sau uống thuốc an thần.
• Than ngứa da vùng bụng.
• Thở khí trời, co kéo nhẹ khi nằm đầu ngang. Nằm đầu 30 độ dễ thở,
mức độ khó thở có giảm so với khi nhập khoa.
• Tim: tần số 140 lần/phút, loạn nhịp hoàn toàn.
• Phổi thô, không ran.
• Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không điểm đau khu trú.
• Giảm phù cẳng chân 2 bên + mu tay.
• Trầy da vùng bụng do cào gãi.
 • BN được truyền Glyceryl 3ml/h.
Trong quá trình bệnh, BN không sốt, không đau ngực, không buồn nôn/nôn,
đi tiểu ít hơn so với trước, đi tiêu phân vàng đóng khuôn, không sụt cân.

IV. TIỀN CĂN

1. Cá nhân
a) Nội khoa
• 4 năm trước, BN được chẩn đoán đái tháo đường type 2. Điều trị đều với
Metformin 500mg x 1v.
• 4 năm trước, BN được chẩn đoán tăng huyết áp nguyên phát. HA bình thường
120-130/? mmHg. Điều trị thuốc không rõ loại. Chưa từng nhập viện vì tăng
huyết áp. Chưa ghi nhận tổn thương cơ quan đích. Từ sau khi cấy máy tạo
nhịp không còn dùng thuốc nữa.
• 4 năm trước, BN thấy khó thở, hồi hộp, được chẩn đoán rung nhĩ.
• 1 năm nay, BN thường xuyên có những cơn khó thở khi nằm. Khó thở 2 thì,
từng cơn, tăng khi nằm, giảm khi ngồi, mức độ khoảng 4/10. Bình thường
vẫn có thể tập thể dục, đi lại được khoảng 160m. Khi khó thở chỉ có thể ngồi
chứ không đi lại hay làm gì được.
• 6 tháng trước, BN khó thở đến khám và nhập viện tại BV Đại học Y Dược
TP.HCM, được chẩn đoán: Bệnh mạch vành 2 nhánh, hẹp 50% LAD I, 50%
RCA II. Suy tim cấp thể ấm-ướt do khởi trị chẹn beta hiện ổn/Suy tim EF
38% nghĩ do bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn.
• 4 tháng trước, BN khó thở đến khám và nhập viện tại BV Đại học Y Dược
TP.HCM, được chẩn đoán: HC suy nút xoang có triệu chứng đã đặt máy tạo
nhịp Enticos DR MRI 1.5T.
b) Ngoại khoa
• 20 năm trước, BN bị TNGT chấn thương vùng đầu, không phẫu thuật.
• Không ghi nhận tiền căn phẫu thuật khác.
c) Sản khoa: PARA 7007.
d) Dị ứng, thói quen, chủng ngừa
• Dị ứng: nấm, bò, gà, hải sản.
• Không hút thuốc lá.
• Không uống rượu bia.
• Không ăn mặn (nêm vừa, không chấm).
• Tập thể dục: đi lại khoảng 160-200m mỗi ngày.
• Chưa ghi nhận tiền căn chủng ngừa gần đây.
e) Thuốc đang dùng
 • Rivaroxaban 15mg x 1v (u).
• Atorvastatin 20mg: 2v x 1 (u).
• Sacubitril + Valsartan (Uperio 50mg): 1/2v x 2 (u).
• Empagliflozin 25mg x 1v (u).
• Metoprolol 50mg: 1v x 2 (u).
• Esomeprazole 40mg x 1v (u) trước ăn.
• Paracetamol 500mg: 1v x 3 (u).
• Metformin 500mg: 1v (u) sáng
2. Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý liên quan.

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (9h sáng 05/12/2023)

• BN giảm khó thở, không đau ngực, không hồi hộp.
• BN còn ho đàm vướng họng, không khò khè.
• Không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn.
• Tiểu vàng trong.
• Không yếu liệt, không tê tay chân, không đau nhức xương khớp.

VI. KHÁM (9h sáng 05/12/2023)

1. Tổng trạng
• BN tỉnh, tiếp xúc được.
• Sinh hiệu:
o Mạch 132 lần/phút (không đều).
o Huyết áp: 143/101 mmHg.
o SpO2: 96%/KT.
• Da niêm hồng, chi ấm.
• Hạch ngoại biên không sờ chạm.
• Không phù.
2. Đầu mặt cổ
• Tuyến giáp không to, khí quản không lệch.
• Không môi khô, lưỡi dơ.
• Không tĩnh mạch cổ nổi.
• Không sờ chạm hạch đầu mặt cổ.
3. Lồng ngực: cân đối, di động theo nhịp thở, không có lồng ngực hình thùng, không
tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường.
• Tim:
 o Tần số tim 136 lần/phút, loạn nhịp hoàn toàn.
o Mỏm tim KLS V trên đường trung đòn trái.
o Dấu Harzer (-), dấu nảy trước ngực (-).
• Phổi:
o Phổi không ran.
o Gõ trong.
o Rì rào phế nang êm dịu.
4. Bụng:
• Bụng cân đối, không to, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần
hoàn bàng hệ.
• Nhu động ruột 5 lần/phút.
• Gõ đục vùng thấp (-), sóng vỗ (-).
• Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị.
• Gan lách không sờ chạm.
5. Thần kinh, cơ xương khớp
• Không yếu liệt.
• Không dấu thần kinh định vị.
• Không giới hạn vận động.

VII. CÂU HỎI TÌNH HUỐNG

(1) Dựa vào bệnh sử và tiền căn, anh chị hãy liệt kê tất cả hội chứng và triệu chứng
bất thường? Giải thích.
(2) Bệnh án đã khai thác, thăm khám đầy đủ triệu chứng và biến chứng của bệnh Đái
tháo đường chưa? Anh/Chị cần hỏi và thăm khám thêm gì trên bệnh nhân này? Giải
thích.
(3) Anh/Chị hãy kể tên các biến chứng liên quan đến bệnh Đái tháo đường có thể có
trên bệnh nhân này? Giải thích.
(4) Triệu chứng “Phù” trên bệnh nhân này là do cơ chế chính nào? Giải thích.
(5) Triệu chứng “Khó thở” trên bệnh nhân này là do cơ chế chính nào? Giải thích.
(6) Tần số tim: 150 lần/phút. Huyết áp 150/100 mmHg. Nhịp thở: 22 lần/phút. Nhiệt
độ: 36.5 độ C. SpO2: 96%/Khí trời. Dấu hiệu sinh tồn này có gì bất thường, giải
thích?