BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân: BÙI THỊ D. Tuổi: 68
Giới tính: Nữ
Nghề nghiệp: nội trợ
Địa chỉ: Liêu Tú- Trần Đề- Sóc Trăng
Vào viện lúc: 18h ngày 07/08/2017
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Khó thở
2. Bệnh sử:
 Cùng ngày nhập viện, sau khi ngủ khoảng 3h thì bệnh nhân đột ngột khó thở phải
ngồi dậy, khó thở thở liên tục, dữ dội, khó thở thì hít vào, dễ chịu hơn khi ngồi.
Ngoài ra bệnh nhân cảm thấy nặng ngực vùng sau xương ức, cảm giác lan ra sau
lưng, âm ỉ liên tục không thành cơn, kèm theo đó là vã mồ hôi, tay chân lạnh, cảm
giác tim đập nhanh và phù hai chi dưới, phù nhiều vào buổi chiều. Bệnh nhâ nhập
viện tỉnh Sóc Trăng điều trị 6 ngày (không rõ điều trị), bệnh không giảm, hai chi
dưới vẫn phù, vẫn khó thở nên được chuyển viện lên bệnh viện TW Cần Thơ điều
trị tiếp.
 Tình trạng lúc nhập viện
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được.
- Da niêm nhợt.
- Bệnh khó thở, nằm đầu cao 45 độ, thở oxy
- Hai chi dưới phù, không đau.
- Không sốt
- Dấu hiệu sinh tồn : HA: 160//80mmHg
- Mạch 160 lần/ phút
- SpO2 83% (oxy 4 lít qua sonde mũi)
 Diễn tiến bệnh phòng
- Bệnh tỉnh tiếp xúc được
- Thở oxy 3l/phút (qua sonde mũi)
- Hai chân phù giảm
- Khó thở giảm, nặng ngực giảm.
- Nằm đầu cao.
- Sốt dao động.
- Ho có đàm trắng trong.
- Đại tiện khó, tiểu tiện ổn ~ 1 lít/ ngày.

1
  Tình trạng hiện tại
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm nhợt.
- Thở oxy qua sonde mũi 3l/ phút.
- Sốt dao dộng.
- Hai chi dưới phù ít.
- Khó thở giảm, đau ngực giảm, nằm đầu thấp được 1 ngày.
- Ăn uống được. Đại tiện chưa được, trung tiện có, tiểu tiện ổn ~ 1 lít/ ngày.
3. Tiền sử:
a. Bản thân:
- Nội khoa:
+ Cách đây 8 năm: chẩn đoán đái tháo đường tại bệnh viện khu vực uống
thuốc mỗi ngày (không rõ loại và liều)
+ Cách đây 7 năm: Tăng huyết áp- uống thuốc 2 viên/ ngày (không rõ loại).
HA max = 190mmHg
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý.
- Thói quen:
+ Vận động bị giới hạn trung bình, không khó chịu hay khó thở khi nghỉ
ngơi, sinh hoạt cá nhân không giới hạn, làm việc nặng hoặc xách đồ nặng mệt
khó thở.
+ Thỉnh thoảng bị phù hai chân, không đau, phù nhiều về chiều, phù khoảng
2-3 ngày, sau đó tự hết.
+ Vài tháng gần đây hay thức giấc vì khó thở, khó thở phải ngồi.
+ Hay ho khan về đem
+ Ăn lạt
- Gia đình: Không ai mắc bệnh tim mạch, di truyền, ung thư….
4. KHÁM LÂM SÀNG: 7 giờ ngày 11 tháng 10 năm 2017.
4.1Tổng trạng
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 88 lần/phút
+ Nhiệt độ: 38,5C
+ Nhịp thở: 22 lần/phút.
+ Huyết áp: 160/80mmHg
+ Cân nặng: 50kg, chiều cao 1m55 ( BMI=20,81 kg/m2)
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.

2
 - Phù nhẹ hai chi dưới, phù mềm, ấn lõm, không đau.
4.2Khám ngực:
- Khám phổi:
+ Lồng ngực cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ,
không tuần hoàn bàng hệ.
+ Rung thanh giảm 2 phổi.
+ Gõ giảm vang.
+ Phổi có nhiều rale ngáy, rale rít khắp 2 phổi và rale nổ hai đáy phổi.
- Khám tim:
+ Ngực cân đối, không ổ đập bất thường.
+ Mỏm tim nảy mạnh ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái, diện đập #
4 cm2, tần số đều # 87 lần/ phút.
+ Âm thổi tâm thu, cường độ 3/6, nghe rõ ở mỏm tim. Không xác định được
hướng lan.
4.3Khám bụng:
- Bụng cân đối, hơi to bè, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ.
- Nhu động ruột 8 lần/2 phút, không âm thổi bất thường.
- Gõ trong vang đều khắp bụng.
- Gan to # 11 cm, bề mặt trơn láng, gõ đau tức.
- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính.
4.4Khám thần kinh-cơ:
- Cơ hơi teo, yếu.
- Các đầu ngón tay, ngón chân chay cứng, tê bì.
4.5Khám mắt : Giảm thị lực (Đề nghị mời bác sĩ mắt soi đáy mắt)
4.6Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án.
Bệnh nhân nữ 68 tuổi vào viện vì khó thở. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám
lâm sàng ghi nhận:
- Tiền sử:
+ Đái tháo đường 8 năm.
+ Tăng huyết áp 7 năm.
+ Ngủ kê cao đầu 3-4 cái gối. Gần đây thường xuyên có những cơn khó thở
kịch phát về đêm sau khi ngủ 2- 3 giờ.
+ Vận động bị giới hạn trung bình, không khó chịu hay khó thở khi nghỉ ngơi
hoặc khi vệ sinh cá nhân. Mệt khó thở khi lao động nặng.
+Thỉnh thoảng phù 2 mu bàn chân, phù thường về chiều, tự hết.
- Bệnh sử:

3
 + Khó thở kịch phát về đêm sau khi ngủ 2-3h
+ Hồi hộp, tim đập nhanh, mạnh, toát mồ hôi, tay chân lạnh.
+ Nặng vùng ngực sau xương ức, lối ra sau lưng.
- Thăm khám:
+ Rung thanh giảm hai đáy phổi.
+ Gõ giảm 2 đáy phổi.
+ Phổi có nhiều rale ngáy rale rít kháp 2 phổi và rale nổ rải rác 2 đáy phổi.
+ Mỏm tim đập mạnh ở liên sườn 5 đường trung đòn trái, diện đập 4cm2.
+ Âm thổi tâm thu, cường độ 3/6 nghe rõ ở mỏm tim, không xác định được
hướng lan.
+ Gan to # 11cm, mật độ mềm, trơn láng, gõ đau tức.
+ Phản hổi gan tĩnh mạch cổ dương tính (tư thế 45 độ )

6. Chẩn đoán:
CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG: Suy hô hấp mức độ nhẹ hiện tại bệnh ổn; hở vale 2
lá, suy tim độ 3 giai đoạn C theo NYHA, viêm phổi bệnh viện, tăng huyết áp độ
III , nhóm nguy cơ C theo JNC 6, đái tháo đường type 2 có biến chứng thần kinh,
tim mạch, mắt.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Suy hô hấp mức độ nhẹ hiện tại bệnh ổn; hở vale 2
lá, suy tim độ 3 giai đoạn C theo NYHA, biến chứng tràn dịch màng phổi, tăng
huyết áp độ III , nhóm nguy cơ C theo JNC 6, đái tháo đường type 2 có biến
chứng thần kinh, tim mạch, mắt.

7. Biện luận: Trên bệnh nhân này ta ghi nhận:

- Nghĩ bệnh nhân hở vale do trên lâm sàng ta nghe được âm thổi tâm thu cường độ
3/6, nghe rõ ở mỏm tim.
- Nghĩ bệnh nhân suy tim vì theo tiêu chuẩn Framingham ta có các tiêu chuẩn chính
trên lâm sàng ở bệnh nhân này như sau: 1) tiền sử và bệnh sử của bệnh nhân có
cơn khó thở kịch phát về đem, khó thở phải ngồi, khó thở sau khi ngủ khoảng 2-
3h: 2) Phồng tĩnh mạch cổ; 3) Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính. Ngoài ra
còn có các tiêu chuẩn phụ như: 1) Phù cổ chân; 2) Khó thở gắng sức; 3) Gan lớn.
Phù hợp với tiêu chuẩn xác định suy tim.
- Nghĩ suy tim độ 3 do bệnh nhân này có giới hạn hoạt động rõ, chỉ làm được việc
nhẹ, cảm thấy mệt khó thở khi xách đồ nặng nhưng còn tự làm vệ sinh cá nhân
được. Vì bệnh nhân đã có những triệu chứng cơ năng của suy tim như trên nên
nghĩ là giai đoạn C

4
- Nghĩ là viêm phổi bệnh viện vì lâm sàng ta ghi nhận bệnh nhân đã nhập viện
tuyến trước điều trị 6 ngày nhưng không có các triệu chứng ho có đờm, không có
sốt, khám hiện tại ta ghi nhân bệnh nhân sốt và ho có đờm đã 2 ngày kèm theo đó
phổi có rale nổ 2 đáy. Nhưng vẫn chưa loại trừ được rale nổ do biến chứng sung
huyết phổi của suy tim. Cần chụp XQ phổi để kiểm tra.
- Tăng huyết áp độ III giai đoạn C vì bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích là bệnh
suy tim và có đồng bệnh đái tháo đường type 2.
- Nghĩ đái tháo đường type 2 có biến chứng thần kinh, mắt, tim mạch do bệnh nhân
có hiện tượng thường xuyên tê bì các đầu xa của chi, bệnh nhân có các bệnh tim
mạch như trên và có hiện tượng mờ mắt khi nhìn gần đây.
8. Cận lâm sàng:
a) Công thức máu:
Ngày 07/07/2017

Hồng cầu: 4.05x1012/L Bạch cầu: 11,9x109/L

Hb: 113 g/L Neu: 67,3 %
Hct: 0.366L/L Eos: 0,1%
MCV: 90 fl Bas: 0,1%
MCH: 28 pg Mono: 9,3%
MCHC: 310 g/l Lympho: 23,2%
Tiểu cầu: 428x109/l
PT= 118 %
aPTT= 20,8s
Ngày 10/08/20107

Hồng cầu: 3,91x1012/L Bạch cầu: 8,4x109/L

Hb: 109g/L Neu: 67,1 %

Hct: 0.347 L/L Eos: 6,9%
MCV: 88,9 fl Bas: 0,2%
MCH: 27,9 pg Mono: 7,2%
MCHC: 314 g/l Lympho: 22,6%
Tiểu cầu: 302x109/l

b) Hóa sinh máu:

Ure: 4,7 mmol/l Na+ : 136 mmol/l

5
Glucose: 16,4 mmol/l ( 295mg%) K+ : 4,4 mmol/l
Creatinin: 65 µmol/l Cl- : 97 mmol/l
Cholesterol: 7,4 mmol/L AST: 15 IU/l
Triglyceride: 1,9 mmol/L ALT: 16 IU/l
HDL- Cholesterol: 1,3 mmol/L HbA1C: 9,59%
LDL- Cholesterol: 5,1 mmol/L

Troponin Ths
20h40’ 07/08/2017 0,391ng/ml
03h30’ 08/08/2017 0,504 ng/ml
12h00’ 08/08/2017 0,574 ng/ml
Với giá trị cutoff của bệnh nhân 50-75 tuổi là 0,016ng/ml thì sự
tăng Troponin Ths này có ý nghĩa. Cụ thể với bệnh nhân này nếu
loại trừ các yếu tố gây nhiễu thì lần 1 đã tăng hơn 50% so với giá
trị chuẩn trong độ tuổi và lần 2 tăng hơn 30 % so với lần 1
CKMB
21h 07/08/2017 50U/L
03h30’ 08/08/2017 30 U/L
12h 08/08/2017 31 U/L
Mức tăng chưa đặc hiệu.

CRP
3h30 08/08/2017 0,25 mg/dl
2h 10/08/2017 3,21 mg/dl
Giá trị CRP lúc mới nhập viện và sau 2 ngày nhập viện có sự tăng
đáng kể, lâm sàng có sốt, có ho đờm, phổi có rale nổ => phù hợp
với bệnh cảnh viêm phổi.
Pro BNP (NT-pro BNP) = 11730 pg/ml
Giá trị này > 2500 pg//ml nên có thể chẩn đoán xác định là suy tim

d) Siêu âm tim:
- Các buồng tim không dãn.
- Giảm động toàn bộ vách liên thất thành trước, giảm động thành bên phần giữa,
phần mỏm.
- Chức năng tâm thu thất trái EF 45%
- Áp lực động mạch phổi PAPs 48mmHg

6
- Hở valve 2 lá 3/ 4
- Hở valve 3 lá 2,5/ 4
- Không huyết khối trong buồng tim, không tràn dịch màng ngoài tim.
e) Siêu âm bụng:
- Tràn dịch màng phổi hai bên lượng trung bình-> nhiều thuần trạng.
- Dãn tĩnh mạch trên gan.
f) ECG:
- Ngày 07/08/2017

- Nhịp xoang, 100 lần/ phút.

- Trục trung gian, alpha= 600
- Sóng P ở + V1: hai pha, pha (+) <1mm, pha (-)<0,04s
+ D2: tròn đều, thời gian= 0,12s, biên độ= 2mm
- Khoảng PR < 0,2s
- Phức bộ QRS:
+ r cắt cụt ở V1, V2, V3
+ Chỉ số Sokolow- Lyon: SV1+ RV5 = 56mm < 35mm
RV5, RV6= 44mm < 26mm
+ Chỉ số Cornell: RaVL + SV3 = 43mm <28mm
- Đoạn ST: chênh lênh ở V1, V2, V3
- Sống T: Ngược chiều với QRS, dẹt ở hẩu hết các chuyển đạo.
- Khoảng QT: 0,4s
- Sóng U không thấy.
- Kết luận: Nhịp xoang nhanh đều, trục trung gian.
Nhồi máu cơ tim bán cấp vùng trước vách.
- Ngày 08/08/2017

7
 Kết luận: Tương tự như trên.
g) XQ
Ngày 08/08/2017

- Hình ảnh dạng mờ, vị trí ở 2 đáy phổi, đáy phổi P > T, có hình ảnh đường cong
Damoiseau -> Tràn dịch màng phổi 2 bên lượng trung bình, bên P > T
- Đáy phổi P có hình ảnh phế quản hơi -> không loại trừ kèm theo hình ảnh đông
đặc phổi ở 2 đáy phổi do viêm phổi.
 Chụp CT không cản quang nếu cần để chẩn đoán phân biệt.
h) Đề nghị xét nghiệm thêm:
- Xét nhiệm BK đàm tìm VK, làm kháng sinh đồ.
- Chọc dịch làm xét nghiệm LDH, Protein.
9. Chẩn đoán xác định:
Suy hô hấp mức dộ nhẹ hiện tại đã ổn; hở van hai lá mức độ ¾; hở van 3 lá mức
độ 2,5/4; nhồi máu cơ tim bán cấp vùng trước vách; suy tim độ 3, giai đoạn C

8
 theo NYHA; tràn dịch màng phổi mức độ trung bình; viêm phổi bệnh viện mức
độ nhẹ, nhóm 2; tăng huyết áp độ III, nguy cơ C theo JNC 6; đái tháo đường
type 2 có biến chứng thần kinh, tim mạch, mắt.

10.Điều trị:
a) Hướng điều trị:
Nhồi máu cơ tim bán cấp vùng trước vách với ST chênh lên, Q hoại tử. Hiện tại
bệnh nhân đã hết đau thắt ngực nên hướng điều trị tiếp theo là:
- Can thiệp mạch vành: chờ khi nhiễm khuẩn ổn xem xét can thiệp mạch vành
muộn.
- Nhồi máu cơ tim :
 Nghỉ ngơi tại giường
 Nitrates đường uống: Giảm sự lan rộng vùng nhồi máu, giảm đau ngực, cải
thiện chức năng tim mạch.
 Ức chế men chuyển: Làm giảm tái cấu trúc thất, cải thiện huyết áp, giảm tí
lệ tử vong.
 Ức chế beta: Giảm sự lan rộng nhồi máu và phòng ngừa tái nhồi máu cơ
tim.
 Statin: bệnh nhân < 75 tuổi kèm theo chức năng gan thận ổn nên sử dụng
liều statin tối đa để kháng viêm, ổn định mảng xơ vữa.
- Chống huyết khối:
 Chống kết tập tiểu cầu: Aspirin + Clopidogrel: giảm biến cố tim mạch, đặc
biệt ở bệnh nhân NMCT là 20% (Nghiên cứu CURE)
 Chống đông máu: Enoxaparin : Heparin trọng lượng phân tử thấp ít gây
biến chứng chảy máu, không cần theo dõi đông máu.
- Kiểm soát huyết áp: Do bệnh nhân có bệnh tim mạch, có triệu chứng lâm sàng
nhưng có bệnh đái tháo đường, không bệnh lý về thận nên huyết áp mục tiêu là
140/90mmHg. Nên điều trị như sau:
 Ăn lạt: 2-3g Na/ ngày
 Hạn chế chất béo động vật.
- Điều trị viêm phổi bệnh viện bằng kháng sinh theo kinh nghiệm: nhóm
Carbapenem + Floroquinolon.
- Kiểm soát đường huyết bằng insulin tiêm.
- Điều trị ngoại khoa:
b) Cụ thể:
- Enoxaparin 50mg/0,5ml
1 ống x 2 (TDD) 8h -16h

9
 - Aspirin 81mg
1v (u) 8h
- Plavix (Clopidogrel) 75mg
1v (u) 8h
- Isomononitrate 60mg
1v (u) 8h
- Trandolapril 0,5mg
1v (u) 8h
- Bisoprolol 5mg
1/2v (u) 16h
- Spinolacton 25mg
2v (u) 8h
- Atorvastatin 40mg
1v (u) 16h
- Esomeprazole 40mg
1v (u) 20h
- Meropenem 1g 1 lọ
NaCl 9% 100ml
1 lọ x3 (TTM) XX giọt/ phút
- Levoffloxacin 0,5g
1,5v (u) 8h
- Novomix Flexpen
S: 8UI
C: 6UI
Kiểm tra đường huyết mỗi trước bữa ăn để điều chỉnh liều.
- Duphalac
1 gói x 2(u) 8h-16h
11.Tiên lượng:
- Tiên lượng gần: Dè dặt do bệnh nhân có bệnh đồng mắc như suy tim độ III
( mức độ tử vong cao 30-40 % theo nghiên cứu SOLVD), mức EF đã giảm
kèm theo đó có nhồi máu cơ tim bán cấp, tăng huyết áp chưa kiểm soát, đái
tháo đường đã lâu và hiện tại kiểm soát không tốt ( mức HbA1c ~ 10%).
Ngoài ra bệnh nhân còn đang trong đợt nhiễm trùng phổi. Hiện tại bệnh chưa
ổn.
- Tiên lượng xa: Dè dặt do các bệnh lý nền của bệnh nhân thuốc các yếu tố
nguy cơ nặng.
12.Dự phòng

10
- Ăn lạt, không ăn mỡ động vật, ăn dầu thực vật.
- Hạn chế chất tinh bột đường, sử dụng đường tổng hợp
- Tập thể dục 30’ mỗi ngày.
- Kiểm soát huyết áp theo hướng dẫn.
- Sử dụng kháng sinh đủ ngày
- Rung vỗ lưng, tập ho để khạc đờm nếu có.
- Tái khám theo lịch.
Khi có các triệu chứng chóng mặt , hoa mắt, nặng ngực, khó thở… phải đi đến
bệnh viện

11