KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: DƯƠNG THỊ PHƯƠNG
2. Tuổi: 71
3. Giới: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Người già.
6. Địa chỉ: Số nhà 22 Y Miếu, Văn Miếu, Đống Đa, Hà Nội.
7. Khi cần liên lạc với ai: 0329911936, con gái Đinh Thị Thu Hồng
8. Thời gian vào viện: 18/12/2021 15:16:07
B. CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện: Khó thở
II. Bệnh sử: Diễn biến khoảng 1 tháng nay, bệnh nhân xuất hiện ho khan, tăng lên khi
nằm, kèm theo khó thở khi ho nhiều, kèm đau tức vùng giữa ngực, khoảng 01 tuần
nay, ho tăng lên, kèm khó thở khi nằm nghiêng hai bên -> Đi khám chụp X-quang
phát hiện tràn dịch màng phổi toàn bộ phổi trái -> Vào viện. Từ lúc nhập viện tới thời
điểm hiện tại, bệnh nhân tỉnh, thể trạng gầy, HA: 120/70mmHg, nhịp tim đều
80l/phút, nhiệt độ 36,7.
III. Tiền sử:
- Bản thân: đái tháo đường tuyp 2 nhiều nằm, không rõ chẩn đoán điều trị,
không điều trị thường xuyên. Bệnh nhân làm nghề thợ may 20 năm, đã nghỉ
20 năm. Bệnh nhân không hút thuốc lào, thuốc lá. Không nuôi chó, mèo,
chim.
- Gia đình không ai tiền sử mắc lao, không ai hút thuốc lào, thuốc lá.
IV. Chẩn đoán y khoa:
- Lúc mới vào: Suy hô hấp - tràn dịch màng phổi SpO2 90%.
- Chẩn đoán mới nhất: Suy hô hấp - tràn dịch màng phổi - Theo dõi đái tháo
đường tuyp 2.
V. Nhận định: 8:00AM, ngày 22/12/2021, ngày thứ 5 nằm viện.
1. Toàn trạng.
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da khô, niêm mạc bình thường.
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch (80l/ph), HA (120/70mmHg), NT (22l/ph),
SpO2 (97%)
- Chiều cao: 155cm, cân nặng: 42kg -> BMI=17,48 -> Thể trạng gầy.
- Tâm lý: lo lắng về bệnh.
2. Hệ thống cơ quan:
- Hô hấp:
+ NB thở oxy gọng kính theo y lệnh 2l/ph
+ Nhịp thở: 22l/ph nhanh, không đều.
+ NB khó thở khi gắng sức, thấy khó thở nhiều vào lúc sáng
sớm mới ngủ dậy
+ Môi đầu chi hồng, SpO2 97%
+ NB ho khan nhiều vào buổi sáng sớm và chiều lúc mới ngủ
dậy.
+ Hội chứng 3 giảm bên phổi trái.
- Nội tiết: NB mắc đái tháo đường tuyp 2.
 - Tuần hoàn - máu:
+ Mạch: 80l/ph, HA 120/70mmHg.
+ NB không đau tức ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
- Tiêu hóa:
+ NB ăn đường miệng, nuốt không vướng.
+ Chế độ ăn theo chế độ dinh dưỡng của bệnh viện: Khẩu phần
ăn bệnh nhân thông thường (5370) BT01-E và Khẩu phần ăn
bệnh nhân đái tháo đường - thận hư (5370) DD01-E.
+ Không xuất hiện các triệu chứng tiêu hóa như ợ hơi, ợ chua,
nôn hoặc buồn nôn.
+ Đại tiện: 2ng/l, phân tạo khuôn.
- Tiết niệu, sinh dục:
+ NB tự đi tiểu, không tiểu buốt hay tiểu rắt, không bí tiểu.
+ Số lượng nước tiểu 1100ml/ngày
- Cơ xương khớp:
+ Vận động các khớp hạn chế, đau khớp gối phải, đau nhiều khi
đi lại
- Hệ da: Hiện tại chưa phát hiện bất thường.
- Thần kinh tâm thần:
+ NB không đau đầu, mất ngủ, ngủ được ít 4 tiếng/ngày, ngủ
không ngon giấc, không mắc các bệnh về tâm thần.
+ NB lo lắng về tình trạng bệnh
3. Các vấn đề khác:
- Vệ sinh có người nhà hỗ trợ.
- NB và người nhà còn thiếu kiến thức, chưa hiểu rõ về hướng điều trị
bệnh, còn lo lắng.
4. Tham khảo hồ sơ bệnh án:
- X-quang ngực thẳng: Hình ảnh mờ gân toàn bộ trường phổi trái, phổi
phải sáng, góc sườn hoành phải sáng nhọn.
- CLVT lồng ngực: Hình ảnh TD khối u thùy dưới phổi trái. Nốt đặc thùy
trên phổi phải - TD di căn. Các nốt màng phổi trái, TD di căn. Đám
đông đặc - kính mờ thùy trên phổi trái. Hạch trung thất. Xẹp thùy dưới
phổi trái. Tràn dịch khoang màng phổi trái. Gãy cũ cung bên xương
sườn 8 và 10 bên trái.
- Nhuộm Giemsa dịch màng phổi trái: Phiến đồ thấy các tế bào trung
biểu mô lành tính xen lẫn lympho bào. Không thấy tế bào ác tính.
- Xét nghiệm vi sinh nuôi cấy dịch màng phổi tìm vi khuẩn: Âm tính
- Kết quả đường máu sáng lúc 6h: 9.5mmol/l
- Kết quả xét nghiệm máu:
+SGOT: 40 U/L (<=37) Tăng
+SGPT: 74 U/L (<=40) Tăng
+Máu lắng 1h: 45mm (<10) Tăng
+Máu lắng 2h: 50mm (<20) Tăng
+ WBC: 1.7g/L (4.0-10) Giảm
+HGB: 115,6 g/L (120-167,5) Giảm
+MCHC: 323g/L (329-354) Giảm
VI. Chẩn đoán điều dưỡng
 Chẩn đoán điều dưỡng Kết quả mong đợi

NB khó thở liên quan đến giảm trao đổi khí NB đỡ khó thở, nhịp thở rơi vào 18l/p và
thở đều.

BN ho khan liên quan đến kích thích màng NB đỡ ho khan sau khi được KTV tập
phổi PHCN

NB lo lắng liên quan tới thiếu hiểu biết về Người nhà và NB hiểu được phác đồ điều
bệnh trị, an tâm sau khi được NVYT giải thích và
giáo dục sức khỏe

NB Ngủ ít (4h/ngày), ngủ không ngon giấc Ngủ được 6 tiếng/ngày, giấc ngủ yên
liên quan đến lo lắng về bệnh và các triệu
chứng khó thở

NB có nguy cơ nhiễm khuẩn do bạch cầu Chỉ số xét nghiệm cải thiện sau 24h
giảm

NB có nguy cơ ngã do vận động khó khăn NB không ngã khi được nhân viên y tế và
và đau khớp gối người nhà hỗ trợ đi lại và vận động tại
giường.

VII. Lập kế hoạch chăm sóc ngày 22/12/2021

1. Đảm bảo hô hấp
- Tư thế người bệnh
- Thở Oxy theo y lệnh: Thở Oxy kính 2l/ph
- Tình trạng khó thở, ho.
- Đảm bảo thông thoáng đường hô hấp tránh nguy cơ giảm sự trao đổi khí
2. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và tình trạng chung của người bệnh
- Đo DHST: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, SpO2, nhịp thở 2 lần/ngày, bệnh nhân chăm
sóc cấp 2 (8:00, 14:00).
- Kiểm tra thử đường máu mao mạch 6h-11h-17h-21h.
- Tình trạng ho, khó thở
- Các biến chứng và tiến triển của bệnh.
- Theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn, đề phòng nhiễm khuẩn.
- Theo dõi cách ho và dấu chứng kèm ho.
3. Chăm sóc:
- Tinh thần, trấn an bệnh nhân giảm lo lắng bệnh tật.
4. Thực hiện y lệnh:
- Thuốc:
Rocephin 1g x 2 lọ Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, pha với 100ml Natriclorid
0,9% truyền xxx giọt/p, 10h
Natri clorid 0,9% 100ml x 1 chai Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, pha kháng
sinh rocephin.
Paratriam 200mg Powder x 3 gói Thuốc uống chia làm 3 lần, 10h - 15h - 21h
AGI-TYFEDOL 500 x 2 viên Thuốc uống chia làm 2 lần, uống lúc 10h - 21h
- Xét nghiệm: Khí máu, tổng phân tích nước tiểu
- Siêu âm cổ tìm hạch.
5. Phục hồi chức năng:
 - Tập phục hồi chức năng cùng KTV vào lúc 9h00
6. Đảm bảo dinh dưỡng:
- Ăn 3 bữa chính, 2 bữa phụ/ngày
- Chế độ ăn bệnh viện: Khẩu phần ăn bệnh nhân thông thường (5370) BT01-E và
Khẩu phần ăn bệnh nhân đái tháo đường - thận hư (5370) DD01-E.
- Ăn thêm hoa quả và sữa vào các bữa phụ (15h, 20h)
7. Giáo dục sức khỏe: Giải thích, động viên cho bệnh nhân an tâm điều trị, tránh lo ấu
và cải thiện giấc ngủ
- Động viên bệnh nhân. Giáo dục bệnh nhân về nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi
gây bệnh, tiến triển và các biến chứng có thể của bệnh.m Cách phát hiện sớm các
triệu chứng khi bị tràn dịch màng phổi. Quá trình điều trị và các biến chứng có thể
xảy ra. 11h15
- Thông báo giờ có kết quả siêu âm và xét nghiệm: siêu âm 16h, xét nghiệm máu dự
kiến 23/12/2021.
VIII. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
8:00: thăm khám bệnh nhân
8:30: đo DHST
- Mạch (80l/ph), HA (120/70mmHg), NT (22l/ph), SpO2 (97%)
- Cho NB nằm tư thế thoải mái đầu cao 30 độ, nằm nghiêng về phía tràn dịch, thở
Oxy gọng kính theo y lệnh 2l/ph.
9:00: Cho NB tập PHCN với KTV
- Bệnh nhân ngồi dậy, không hoa mắt chóng mặt
- Kỹ thuật tập ho có trợ giúp: không có đờm, tập các kiểu thở: tập thở tốt, kiểu thở
chúm môi, kỹ thuật khác: tập màng phổi.
10:00: Thực hiện y lệnh thuốc:
- Rocephin 1g x 2 lọ Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, pha với 100ml Natri Clorid
0,9% truyền xxx giọt/p.
- Natri clorid 0,9% 100ml x 1 chai Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, pha kháng
sinh rocephin.
- Paratriam 200mg Powder x 1 gói uống.
- AGI-TYFEDOL 500 x 1 viên
- Cho NB đi siêu âm hạch cổ.
11:00: Kiểm tra đường máu mao mạch, báo kết quả cho bác sĩ. Thực hiện y lệnh nếu có.
11:10: Kết thúc truyền NB an toàn.
11:15: Giáo dục sức khỏe
- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà hiểu về tình trạng bệnh lý, phương pháp điều
trị.
- Giải thích về tầm quan trọng của tập thở sâu, tập làm giãn nở phổi. Cùng với bệnh
nhân xây dựng một chương trình về luyện tập hô hấp để phục hồi và tăng cường
chức năng hô hấp, phòng tránh biến chứng như dính màng phổi,,,
- Hướng dẫn BN tập thở sâu, tập ho, khuyến khích vì bệnh nhân đau không dám thở
sẽ giảm trao đổi khí. Dành thời gian cho NB và người nhè đặt câu hỏi, bày tỏ mối
quan tâm,
- Bệnh nhân an tâm sau khi biết kết quả siêu âm lúc 16h00, xét nghiệm máu dự kiến
có ngày 23/12/2021.
11:45: Cho NB ăn trưa theo chế độ của bệnh viện, ăn tráng miệng ½ quả cam.
12:30: CHo NB ngủ trưa
13:50: NB dậy (ngủ được 1h20p)
14:00 : đo DHST
- Mạch (85l/ph), HA (110/70mmHg), NT (19l/ph), SpO2 (98%).
14:30: Cho NB vận động nhẹ nhàng tại giường, đi lại nhẹ nhàng quanh phòng bệnh.
15:00: Paratriam 200mg Powder x 1 gói uống.
Cho NB uống 150 ml sữa Ensure
16:00: Đã hướng dẫn NB tập ho và tập thở hiệu quả
17:00: thử đường máu mao mạch báo bác sĩ kết quả và thực hiện y lệnh nếu có.
18:00: Cho NB ăn chế độ ăn của bệnh viện.
20:00: Cho NB uống 150ml cam sành.
21:00: thử đường máu mao mạch báo bác sĩ kết quả và thực hiện y lệnh nếu có.
Paratriam 200mg Powder x 1 gói uống.
AGI-TYFEDOL 500 x 1 viên uống.
21:30: Cho NB nghỉ ngơi và ngủ tối
6:00: thử đường máu mao mạch báo bác sĩ kết quả và thực hiện y lệnh nếu có.
Dặn NB lấy nước tiểu vào ống nghiệm.
IX. Lượng giá
- Bệnh nhân đỡ khó thở và ho sau khi được cho thở Oxy và tập PHCN.
- NB và người nhà giảm bớt lo lắng.
- Bệnh nhân ăn uống ngon miệng và ngủ nhiều hơn những ngày trước.
- Không có biến chứng và nguy cơ nào xảy ra