BỆNH ÁN NHI TỔNG HỢP

I/ PHẦN HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên: PHẠM NGUYỄN MINH DUY
2. Tuổi: 3 tháng tuổi
3. Gioi tính: Nam
4. Địa chỉ: Thanh Khê, Đà Nẵng
5. Ngày giờ vào viện: 13h07 ngày 21/11/2022
6. Ngày giờ làm bệnh án: ngày /11/2022
II/ BỆNH SỬ:
1. Lý do vào viện: co giật
2. Qúa trình bệnh lý:
Cách nhập viện 1 tuần, trẻ đột ngột lên cơn co giật toàn thân, kéo dài khoảng 2’, tự hết;
trước đó trẻ không sốt, không ho, không nôn, đi cầu phân vàng, không tiêu chảy. Sau đó
3 ngày, trẻ lên cơn co giật với tính chất tương tự như đợt trước theo lời của mẹ khai. Qua
video quay lại ghi nhận trẻ có mắt ngước, nhìn sững, môi tím, chảy nước bọt ở miệng, tay
chân co giật, trẻ không có ý thức trong cơn, cơn kéo dài khoảng 2’, sau cơn trẻ tỉnh và
vận động bình thường. Trẻ đã thăm khám tại BV Gia đình, được làm các xn, chụp MRI
não chưa phát hiện bất thường. Đến nay người nhà lo lắng nên đưa vào viện.
 Ghi nhận tại Khoa Cấp cứu:
Dấu sinh hiệu:
Mạch: 100 lần/phút
Nhiệt: 37 độ C
Nhịp thở: 30 lần/phút
Cân nặng: 6,7kg
- Trẻ tỉnh, cử động được
- Da môi hồng, chi ấm
- Không xuất huyết dưới da
- Mạch quay bắt rõ, tim đều, chưa nghe âm bệnh lý, CRT <2s
- Không ho. Không khó thở. Phổi thông khí rõ, không nghe ran
- Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy
- Không có dấu thần kinh khu trú
- Dấu màng não âm tính
- Trương lực cơ trong giới hạn bình thường

 Chẩn đoán tại khoa cc: Động kinh

 Bệnh nhân được chuyển lên khoa Nhi Tổng hợp vào lúc 14h03ph ngày 21/11/2022
 Chẩn đoán tại khoa Nhi Tổng hợp:
Bệnh chính: TD động kinh
Bệnh kèm: Không
 Biến chứng: Chưa
 Và được cho làm xét nghiệm: CTM, NS1Ag, Điện não đồ thường quy

 Diễn tiến phòng bệnh:

- Sau 1 ngày theo dõi tại khoa, trẻ tỉnh, linh hoạt, bú tốt, không co giật
III/ TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Co giật thời kì sơ sinh (lúc 2 ngày tuổi với tính chất tương tự đợt bệnh này)
- Qúa trình mang thai không phát hiện bất thường
- Tiền sử lúc sinh: đủ tháng, con thứ 2 PARA 2002. Cân nặng lúc sinh: 3000gr
- Nuôi dưỡng: Bú sữa mẹ hoàn toàn
- Tiêm chủng vaccin đầy đủ theo tuổi
- Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương đầu trước đây
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc
- Chưa ghi nhận bệnh lý nội, ngoại khoa khác
2. Gia đình:
- Chưa ghi nhận có tiền căn gia đình bị co giật
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
IV/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Ngày 22/11/2022
1/ Toàn thân:
- Dấu sinh hiệu:
Mạch: 100 lần/phút
Nhiệt: 37 độ C
Nhịp thở: 30 lần/phút
Chiều cao: 62 cm
Cân nặng: 6,7 kg
Trẻ tỉnh, cử động linh hoạt.
Da niêm mạc hồng
Không xuất huyết dưới da.
2/ Cơ quan:
a. Thần kinh:
- Trẻ tỉnh, không nôn
- Sức cơ, trương lực cơ trong giới hạn bình thường
- Cảm giác, phản xạ tốt
 - Dấu màng não âm tính
- Không có dấu thần kinh khu trú

b. Tuần hoàn:
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn IV, trên đường trung đòn trái.
- Tim đều, TS: 120 lần/phút. CRT <2s
- T1, T2 nghe rõ chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lý

c. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở, không chảy nước mũi
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Phổi thông khí rõ, không nghe rales

d. Tiêu hóa:
- Trẻ bú được, không buồn nôn, không nôn
- Đại tiện phân vàng sệt
- Bụng mềm, không chướng, gan lách không lớn

e. Thận tiết niệu:

- Nước tiêu vàng trong
- Cầu bàng quang (-)
- Dấu chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
f. Cơ-xương-khớp:
- Các khớp cử động trong giới hạn bình thường
g. Các cơ quan khác: Thăm khám chưa ghi nhận bất thường
V/ CẬN LÂM SÀNG:
1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
7/11 10/11 Đơn vị Gía trị bình thường
WBC 7.3 4 10^9/L 4-10
%NEU 75.8 65.4 % 50-75
NEU 5.55 2.61 10^9/L 1.7-7.5
%LYM 14.1 20.6 % 20-45
%BASO 0.6 0.6 % 0-9
%ESO 0.8 3.4 % 0-6
RBC 5.03 4.93 10^12/L 4-5.5
HGB 134.4 134.8 g/L 120-160
PLT 203 191 10^9/L 150-450

VI/ TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN

1/ Tóm tắt:
Trẻ nam 3 tháng tuổi vào viện vì co giật. tiền sử co giật thời kỳ sơ sinh lúc 2 ngày tuổi. Qua khai
thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng. Em rút ra được các hội chứng
và dấu chứng sau:

a. Dấu chứng cơn động kinh toàn thể

- Mắt ngước, nhìn sững,
- môi tím, chảy nước bọt ở miệng,
- tay chân gồng cứng, co giật
- không có ý thức trong cơn
- cơn kéo dài khoảng 2’. Sau cơn trẻ tỉnh, cử động lại bình thường
- Có 2 cơn tính chất giống nhau cách nhau >24h không có yếu tố kích gợi
b. Dấu chứng có giá trị khác:
- Tiền sử: Co giật thời kỳ sơ sinh (lúc 2 ngày tuổi)
- Không có tiền sử chấn thương đầu trước đây
- Trẻ tỉnh, vận động linh hoạt, không nôn, dấu màng não âm tính
- Xquang: hình ảnh tim phổi bình thường
- CLS: Các xét nghiệm rlch
- MRI:
2/ Biện luận:
Trẻ nam 3 tháng tuổi vào viện vì co giật. Qua khai thác ghi nhận trẻ có cơn động kinh toàn thể
với các triệu chứng của cơn giật cơ như mắt ngước, nhìn sững, môi tím, chảy nước bọt ở miệng,
tay chân co giật, trẻ không có ý thức trong cơn, cơn kéo dài khoảng 2’, sau cơn trẻ tỉnh và vận
động bình thường. Bên cạnh đó, trong vòng 1 tuần trước khi nhập viện trẻ đã xuất hiện 2 cơn với
tính chất như mô tả ở trên một cách đột ngột, không có yếu tố kích gợi xảy ra cách nhau >24h.
Hơn nữa trẻ có tiền sử co giật thời kỳ sơ sinh (lúc 2 ngày tuổi) nên em nghĩ nhiều đến bệnh cảnh
Động kinh ở trẻ.
Về cđpb: các triệu chứng co giật không kèm sốt ở trẻ có thể gặp trong các bệnh cảnh như Xuất
huyết não, chấn thương não, ngộ độc cấp , RLCH hay u não. Tuy nhiên trên trẻ không có tiền sử
chấn thương trước đó, không có các triệu chứng tổn thương tế bào thần kinh, dấu màng não(-),
siêu âm thóp và MRI không ghi nhận hình ảnh bất thường nên em ít nghĩ đến nguyên nhân xuất
huyết hay chấn thương hay có khối u ở não. Trẻ không có tiền sử sử dụng thuốc trước đó, chỉ bú
mẹ hoàn toàn kèm không có triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc nên em loại trừ nguyên nhân
ngộ độc cấp ở trẻ. Về nguyên nhân RLCh, trẻ đã được làm các xét nghiệm về rlch tại bv Gd, tại
đó không ghi nhận các bất thường, kèm theo nếu trẻ có rlch thì không thể phát triển bình thường
từ 2 ngày tuổi cho đến hiện tại nên em ít nghĩ đến nguyên nhân này. Tuy nhiên em đề nghị làm
thêm các xét nghiệm chuyển hóa để làm rõ chẩn đoán. Bên cạnh đó thì cũng tồn tại các nguyên
nhân khác có thể gây nên tình trạng co giật ở trẻ như viêm não, viêm màng não, tuy nhiên trẻ
không sốt, không có dấu thần kinh khu trú nên em ít nghĩ đến các bệnh cảnh này.
Về điều trị: trẻ có cơn động kinh toàn thể nên cần sử dụng thuốc điều trị động kinh cho trẻ, thuốc
sử dụng là depakine
Về bệnh kèm và biến chứng: Qua tiền sử và thăm khám ghi nhận các cơ quan khác chưa ghi
nhận bất thường. Sau cơn động kinh trẻ tỉnh linh hoạt, ăn bú bình thường và các xét nghiệm kèm
mri chưa ghi nhận tổn thương nên em chẩn đoán không bệnh kèm và biến chứng ở trẻ.

3/ Chẩn đoán cuối cùng:

Bệnh chính: Động kinh toàn thể
Bệnh kèm: không
Biến chứng: chưa

VII/ ĐIỀU TRỊ:

Depakin 200mg/ml x 1 chai. Uống 30mg/lần x 2 lần/ngày
TD mạch, nhiệt, nhịp thở
VIII/ TIÊN LƯỢNG
1/ Tiên lượng gần: dè dặt
trẻ < 6 tháng tuổi, sử dụng thuốc động kinh nên sẽ tiemf ẩn nhiều nguy cơ do tác dụng
phụ của thuốc mang lại
2/ Tiên lượng xa: dè dặt
Trẻ khởi phát bệnh sớm nên tiên lượng sẽ xấu hơn so với những trẻ lớn vì những tổn
thương não có thể xuất hiện nếu động kinh kéo dài ảnh hưởng đến sự phát triển tâm thần,
vận động của trẻ

IX/ DỰ PHÒNG:
- Thuốc điều trị phải được dùng hàng ngày, đúng, đủ liều quy định.
- Theo dõi diễn biến lâm sàng và các biểu hiện thứ phát của thuốc để kịp thời điều chỉnh liều lượng
thuốc cho phù hợp với bệnh nhi.
- Theo dõi trẻ, khi thấy trẻ xuất hiện triệu chứng sốt co giật, các bậc cha mẹ cần:
+ Giu bình tĩnh không nên hốt hoảng.
+ Đặt trẻ ở một nơi an toàn, vị trí đặt trẻ nên rộng rãi thoáng mát
+ Tuyệt đối tránh đưa bất kỳ vật gì vào miệng trẻ vì dễ gây sặc vào đường phổi
+ Không giữ trẻ quá chặt để kiềm cơn co giật
+ Bảo vệ vùng đầu cho trẻ như đặt khăn, gối hoặc dùng tay giữ đầu trẻ, tránh đập đầu
xuống đất
+ Nhét thuốc hạ sốt qua hậu môn nếu trẻ sốt
+ Ở cạnh trẻ suốt thời gian co giật, lưu ý thời gian
+ Quay video lại
+ Đưa trẻ đến cơ sở y tế gần nhất