BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ tên: Trần Nguyễn Kim N. Giới tính: Nữ
2. Năm sinh: 1981 (42 tuổi)
3. Địa chỉ: Phú Mỹ, Bà Rịa-Vũng Tàu
4. Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
5. Ngày nhập viện: 2h ngày 14/4/2023
6. Giường 36 – Khoa Nội Phổi - Bệnh viện Chợ Rẫy.
II. LÍ DO NHẬP VIỆN: Ho ra máu
III. BỆNH SỬ:
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán Dãn phế quản cách đây 3 năm, có 3 lần nhập viện vì ho ra
máu. Bệnh nhân thường xuyên ho khạc đàm trắng, dính, lượng 2-3ml/ngày.
- Cách nhập viện 7 ngày, bệnh nhân bắt đầu ho khạc đàm vàng lẫn máu đỏ hồng, lượng 2-
3ml/ngày, không có cảm giác buồn nôn hay vướng họng. Bệnh nhân đi khám tư được
cho Transamin 500mg uống 1 viên/ngày + Augmentin. Tuy nhiên tình trạng ho ra máu
không thay đổi.
- Cách nhập viện 2 giờ, bệnh nhân ho ra máu đỏ tươi 3 lần, lượng 15ml/lần, không lẫn
thức ăn, không có cảm giác buồn nôn hay vướng họng. Sau ho, bệnh nhân không đau
đầu, không chóng mặt. -> Bệnh nhân nhập viện bệnh viện Chợ Rẫy.
- Tình trạng lúc nhập viện:
o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
o Tổng trạng trung bình, da niêm hồng.
o Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút HA: 100/70mmHg
 Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 36.5 độ C
o Tim đều, phổi không ran, bụng mềm.
- Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không buồn nôn nôn ói, không chảy máu mũi, không
khó thở, không đau ngực, không đau đầu, không chóng mặt, không sốt, không đau bụng,
không phù, tiểu vàng trong 1 lít/ngày, tiêu phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày.
 Diễn tiến:
+ N1: Ho ra máu đỏ tươi 3 lần, 2-3ml/lần, không đau ngực, không khó thở.
+ N2-3: Ho ra máu 2 lần, 2-3ml/lần
IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân:
a. Nội khoa:
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán Dãn phế quản cách đây 3 năm, có 3 lần nhập viện vì ho ra
máu. Bệnh nhân thường xuyên ho khạc đàm trắng, dính, lượng 2-3ml/ngày.
- Không ghi nhận tăng huyết áp, đái tháo đường, lao phổi, viêm phổi, COPD, ung thư
phổi, bệnh lí tự miễn.
b. Ngoại khoa:
- Không ghi nhận chấn thương ngực.
- K giáp đã phẫu thuật cắt bán phần tuyến giáp cách đây 2 năm, đang điều trị
Levothyroxine hàng ngày.
 c. Thói quen-Dị ứng:
- Không hút thuốc lá, không uống rượu bia.
- Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn
2. Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn lao phổi, dãn phế quản, tăng huyết áp, đái tháo
đường, bệnh lí tim mạch.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (7h ngày 18/4/2023, sau nhập viện 4 ngày):
- Tim mạch: không đau ngực.
- Hô hấp: còn ho đàm ít, đàm nâu, không khó thở.
- Tiêu hóa: không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn.
- Tiết niệu: tiểu vàng trong không gắt buốt, 1 l/ngày.
- Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt.
- Cơ xương khớp: không đau nhức, đi lại được.
- Không sốt.
VI. KHÁM (7h ngày 18/4/2023):
1. Tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu:
o Mạch: 78 lần/phút
o HA: 100/60 mmHg
o Nhịp thở: 20 lần/phút
o Nhiệt độ: 37 độ C
o SpO2: 99%/khí trời.
- Cân nặng: 45kg Chiều cao: 155cm -> BMI: 18.73 -> bình thường.
- Nằm đầu 30 độ.
- Da niêm hồng.
- Chi ấm, mạch tứ chi đều, rõ.
- Không phù.
2. Khám các cơ quan
a. Đầu mặt cổ
- Cân đối, không biến dạng.
- Tuyến giáp không to, khí quản không lệch. Sẹo mổ cũ #7cm ngang cổ.
- Không tĩnh mạch cổ nổi.
b. Ngực
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo
mổ cũ.
- Tim:
o Mỏm tim KLS V đường trung đòn trái, diện đập 1x1cm2.
o Không dấu nảy trước ngực, Harzer (-).
o T1, T2 đều rõ, tần số 78 lần/phút, không âm thổi.
- Phổi:
o Rung thanh đều 2 bên.
o Gõ trong.
 o Phổi không rale.
c. Bụng:
- Cân đối, di động theo nhịp thở, không u, không sẹo mổ cũ.
- Nhu động ruột 7 lần/phút, không âm thổi động mạch.
- Gõ trong.
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú.
- Gan lách không sờ chạm.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
d. Thần kinh-cơ xương khớp:
- Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị
- Không giới hạn vận động
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 42 tuổi, nhập viện vì ho ra máu, bệnh 7 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám
ghi nhận:
TCCN:
- Ho ra máu lượng ít.
- Không sốt, không khó thở, không đau ngực, không chóng mặt.
TCTT:
- Mạch: 80 lần/phút, HA: 100/60 mmHg
- Phổi không rale.
Tiền căn: Dãn phế quản 3 năm, có 3 lần nhập viện vì ho ra máu.
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Ho ra máu lượng ít, đang diễn tiến.
2. Tiền căn: dãn phế quản.
IX. CHẨN ĐOÁN
- Chẩn đoán sơ bộ: Ho ra máu lượng ít đang diễn tiến do dãn phế quản, chưa biến chứng
- Chẩn đoán phân biệt:
1. Ho ra máu lượng ít đang diễn tiến do lao phổi, chưa biến chứng/ Dãn phế quản
X. BIỆN LUẬN
- Ho ra máu: BN có ho ra máu do BN đột ngột ho ra máu đỏ tươi, lẫn đàm vàng, nhiều bọt,

không có cục máu đông, không lẫn thức ăn, không buồn nôn, không nôn, không chảy máu

mũi, khám họng không dấu xuất huyết, không tiêu phân đen, tiền căn nhiều lần ho ra máu.

- Mức độ: 7 ngày nay BN ho ra máu 2-3ml/ngày, đã được điều trị với Transamin

500mg 1 viên/ngày nhưng không giảm, kèm với bệnh nhân ho ra máu 3 lần trước lúc

nhập viện, tổng lượng khoảng 50ml/2h nên nghĩ bệnh nhân ho ra máu lượng ít.

- Biến chứng:
 o Suy hô hấp cấp: Bệnh nhân lúc nhập viện BN tỉnh, thở 20l/p, không khó thở à

Không nghĩ

o Choáng: BN tỉnh, HA 100/70mmHg, Mạch rõ, T1, T2 đều rõ à Không nghĩ

 Tiến triển: BN vẫn còn tiếp tục ho ra máu đỏ tươi 2 lần sau nhập viện à Ho ra máu

còn đang diễn tiến.

 Vị trí: LS hiện tại khám chưa ghi nhận bất thường ở phổi, tiền căn dãn phế quản 3

năm nhưng BN không có giấy tờ khám bệnh à Chưa xác định được vị trí chảy máu ở

BN à Đề nghị Xquang ngực thẳng, CT scan ngực có cản quang.

 Nguyên nhân:

o Lao phổi: BN không sốt nhẹ hay ớn lạnh về chiều, không sụt cân, ăn uống được à

hiện tại ít nghĩ nhưng không thể loại trừ lao phổi -> Đề nghị soi cấy đàm tìm vi

trùng lao, PCR lao

o Dãn Phế quản: nghĩ nhiều do BN đã được chẩn đoán Dãn Phế quản 3 năm. Trong 3

năm nay, có 3 lần nhập viện vì ho ra máu. Bệnh nhân thường xuyên ho khạc đàm

trắng, dính, lượng 2-3ml/ngày.

 Các biến chứng của Dãn PQ:

 Suy hô hấp mạn: Ít nghĩ do BN không có khó thở khi gắng sức, SpO2 99%,

Khám không ghi nhận dấu hiệu ngón tay dùi trống.

 Tâm phế mạn: Khám LS BN không phù, gan không to, TMCN(-), dấu nảy

trước ngực (-) nên không nghĩ

o U nấm Aspergillus: Không nghĩ do cơ địa BN không có SGMD

o K Phổi: Không nghĩ, do BN nữ trẻ, LS không ghi nhận các dấu hiệu cận ung (chán

ăn, sụt cân, sốt nhẹ…), khám không thấy hạch à Không nghĩ

XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

1. CLS chẩn đoán:
- CTM, CRP
- Xquang ngực thẳng, CT scan ngực có cản quang
 - PT, APTT, fibrinogen
- AFB đàm 2 mẫu
- Cấy đàm + kháng sinh đồ
- IgM, IgG, IgA, IgE
2.CLS thường quy
CTM, đường huyết, ion đồ, BUN, Creatinin, AST, ALT, TPTNT, ECG
XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1. Xquang ngực thẳng

- Hành chính: Trần Nguyễn Kim Ngân chụp ngày 14/04/2023.

- Phim tư thế nằm.
- Hít đủ sâu
- Cường độ tia đủ.
- Có dị vật
- Không có tràn khí dưới da.
- Xương sườn liên tục, không gãy.
- Khí quản không lệch.
- Vị thế tim: levocardia 
- Bóng tim không to
- Cung ĐMC chủ lớn.
- Không tăng tuần hoàn phổi, không có đường Kerley. 
- Hình ảnh dày thành phế quản ở 1/3 trong và 1/3 dưới phổi P, ở 1/3 giữa và 1/3 trong phổi P và phổi T
à Kết hợp với LS nghĩ BN có dãn PQ è Đề nghị CT-scan để đánh giá thêm
à Kết luận: Cung ĐMC lớn. Dãn phế quản
2. CT-scan lồng ngực có cản quang
- Ngày 14/04/2023
- Tổn thương phế nang kèm tổn thương dạng kính mờ thuỳ giữa phổi (P), nghĩ viêm
3. DSA
- Ngày 17/04/2023

KL: Tăng sinh mạch 1/3 dưới phổi phải, cấp máu từ động mạch phế quản liên sườn bên phải đã được
nút tắc bằng hạt PVA
4. Cấy đàm + KSĐ
- Mọc nhiều loại vi khuẩn
5. Công thức máu
- 02h33p Ngày 14/04/2023
RBC   3,98 T/L   3,8 – 5,5  
HGB   122 g/L   120 – 170  
HCT   35,9 %   34 – 50  
MCV   90,4 fL   78 - 100  
MCH   30,8 pg   24 - 33  
MCHC   340 g/L   315 - 355  
CHCM   324 g/L   310 - 360  
WBC   6,04 G/L   4 - 11  
%NEU   66,5 %   45 - 75  
NEU   4,02 G/L   1,8 – 8,25  
%LYM   25,3 %   20 - 40  
LYM   1,53 G/L   0,8 – 4,4  
%MONO   3,5 %   4 - 10  
MONO   0,21 G/L   0,16 – 1,1  
%EOS   2,0 %   2 - 8  
EOS   0,12 G/L   0,08 – 0,88  
%BASO   0,2 %   0 - 2  
BASO   0,01 G/L   0 – 0,22  
PLT   164 G/L   200 - 400  
MPV   9,1 fL   7 - 12  
RDW-CV   14,6 %   11,5 – 14,5  
- Số lượng hồng cầu trong giới hạn bình thường.
- Số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường.
- Số lượng tiểu cầu trong giới hạn bình thường.
6. Chức năng đông máu
Đông máu 10,8 giây 10-13
PT
INR   1,03 1-1.2
APTT 26,9 giây 26-37
rAPTT 1,03
Các chỉ số trong giới hạn bình thường.
7. Sinh hóa máu
Đường 129 mg/dL 70-110
huyết
 BUN 7 mg/dL 7-20
Creatinin 0,59 mg/dL 0.7-1.5
eGFR 113,05 ml/min/1.73m2 >90
AST 16 U/L 5-49
ALT 6 U/L 9-48
HbA1C % 4-7
- Creatinin, GFR trong giới hạn bình thường
- AST, ALT không tăng.
8. Bilan lipid máu
Cholesterol 144 mg/dL 140-239
HDL-C 36 mg/dL >45
LDL-C 100.8  mg/dL 90-150
Triglycerides 79 mg/dL 35-160
- Bilan lipid trong giới hạn bình thường
9. Ion đồ máu
Na+ 139 mmol/L 135-150
K+ 3.2 mmol/L 3.5-5.5
Cl- 104 mmol/L 98-106
Na+, Cl- bình thường
K+ giảm nhẹ
10. Tổng phân tích nước tiểu
pH 8,5
S.G 1031
Glucose Âm tính
Protein NT ± 15mg/dL
Bilirubin Âm tính
Urobilinogen Norm
Ketone Âm tính
Blood Âm tính
Leukocytes 125WBC/uL
Nitrate Âm tính

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Ho ra máu lượng ít đang diễn tiến, hai bên, do dãn phế quản, chưa biến chứng

XIV. ĐIỀU TRỊ

1. Hướng điều trị:
- Bảo vệ đường thở, hỗ trợ hô hấp
- Cô lập vị trí chảy máu
- Cầm máu
- Điều trị nguyên nhân
2. Điều trị cụ thể:
- Nằm đầu cao 45 độ
- NaCl 0,9% 500mL, 1 chai (TTM) XX giọt/phút
- Adrenalin 1mg/1ml 1/2 ống pha Natri Clorid 0.9% đủ 5ml x 2 (PKD)
- Acid tranexamic 250mg 2A x3 (TMC)
- Codein 25mg 1v x 3 (u)
XV. Tiên lượng
1. Tiên lượng gần: BN trẻ, LS đáp ứng với điều trị (Lượng máu giảm, không khó thở,…)à
trung bình
2. Tiên lượng xa: