BỆNH ÁN HÔ HẤP

Bệnh viện Trưng Vương

Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Họ tên sinh viên: Mã Phúc Khang

MSSV: 1751010300 Tổ: 9 Lớp : Y2017B

I. HÀNH CHÍNH
 Họ và tên: BÙI VĂN V. Tuổi: 73 (1950) Giới tính: Nam
 Nghề nghiệp: Tự do
 Địa chỉ : Thị trấn Hóc môn, TP.HCM
 Ngày nhập viện : 27/02/2023
 Ngày làm bệnh án : 08/03/2023

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt kèm ho đàm

III. BỆNH SỬ
 Trước nhập viện:
o Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân ớn lạnh, ho khan, sổ mũi. Sau 1 tuần, bệnh nhân bắt đầu
sốt ớn lạnh liên tục, ko rõ nhiệt độ, có đáp ứng thuốc hạ sốt kèm ho đàm ít màu vàng, nâu ->
nhập viện Bv Trưng Vương: chẩn đoán: Viêm phổi và điều trị: 9N tự ý xin về, sau khi về uống
thêm 7N thuốc
o Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân sốt trở lại với tính chất tương tự như trên kèm ho đàm ít
màu trắng trong và thở mệt diễn tiến nặng dần -> nhập viện Bv Trưng Vương
o Trong quá trình bệnh , bệnh nhận ăn uống kém, sụt cân (bệnh nhân tự cảm nhận chứ không
cân), không đau ngực, không đau bụng, không nôn/buồn nôn, tiểu buốt và lắt nhắt, không tiểu
ít, tiêu bình thường.
 Tình trạng lúc nhập viện:
o Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc được
o Sinh hiệu:
 Mạch: 80 lần/phút
 Huyết áp: 120/80 mmhg
 Nhịp thở: 20 lần/phút
 Nhiệt độ: 37,5oC
 SpO2: 96% / KT
o Chiều cao: 1m57 , Cân nặng: 60kg -> BMI: 24,3 kg/m2
o Da niêm hồng
o Chi ấm, mạch rõ
o Thở đều êm
o Tim đều
o Phổi : ít ran nổ 2 đáy phổi
o Bụng mềm
 Chẩn đoán lúc nhập viện : Theo dõi viêm phổi, tăng sản tiền liệt tuyến
IV. TIỀN CĂN
  Cá nhân
Bệnh lý:
- Viêm phổi : cách đây 3 tuần chưa điều trị ổn
- Lao phổi màng phổi : cách đây > 10 năm -> điều trị : 6 tháng
- Tăng sản tiền liệt tuyến -> đang điều trị (chưa rõ thuốc gì)
Thói quen: không thuốc lá, không rượu bia
Dị ứng :
Ăn uống:
 Gia đình:
 Những người tiếp xúc xung quanh: có lao? Viêm phổi? bệnh hô hấp?

V. KHÁM LÂM SÀNG

1. Tổng quát
- Sinh hiệu:
+Mạch: 81 lần/phút
+Huyết áp: 110/70 mmhg
+Nhiệt độ : 36,3oC
Nhịp thở : 17 lần/phút
- Chiều cao : 1m57, cân nặng: 60 kg -> BMI : 24,3 kg/m2
- Da niêm hồng nhạt, không sang thương
- Hạch góc hàm bên (trái), KT: 1x1, bề mặt trơn láng, chắc, ko đau, di động
2. Các cơ quan khác:
- Thần kinh : cổ mềm
- Tim mạch : Tim đều 93 lần/phút , T1 T2 rõ , không âm thổi
- Hô hấp : phổi trong, không ran, RRPN giảm 2 bên ( T>P), gõ trong, rung thanh bình thường đều 2
bên, thở đều êm ko co kéo 17 lần/phút
- Tiêu hóa: bụng mềm , gan lách không sờ chạm
- Tiết niệu – sinh dục : cầu bàng quang (-) , chạm thận (-) , không điểm đau niệu quản
- Cơ xương khớp: không biến dạng ,không giới hạn vận động, sức cơ tay chân : 5/5
VI. Lược qua các cơ quan:
- Thần kinh: chóng mặt ít, ko yếu tay chân
- Tim mạch: ko hồi hộp, ko đánh trống ngực, ko khó thở khi nằm
- Hô hấp: còn ho khan ít, ko khó thở
- Tiêu hóa: ko đau bụng, ko nôn /buồn nôn, tiêu phân bình thường
- Tiết niệu-sinh dục: tiểu buốt, tiểu lắt nhắt, nước tiểu vàng trong ko bọt, ko đục, không hôi
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 73 tuổi , bệnh sử 1 tháng nhập viện vì Sốt kèm ho đàm
TCCN:
+Sốt ớn lạnh liên tục
+Ho đàm trắng trong
+Thở mệt diễn tiến nặng dần
+Ăn uống kém
+Sụt cân (ko rõ bao nhiêu)
+Tiểu buốt và lắt nhắt
TCTT:
+Tỉnh, tiếp xúc tốt
+Sinh hiệu :M: 80, HA: 120/80, NT: 20, Nhiệt độ : 37,5oC
+SpO2: 96%/KT
+Da niêm hồng
+Thở đều êm
+Phổi : ít ran nổ 2 đáy phổi
+Hạch góc hàm bên (trái), KT: 1x1, bề mặt trơn láng, chắc, ko đau, di động
Tiền căn:

-Viêm phổi : cách đây 3 tuần, chưa điều trị ổn

-Lao phổi màng phổi : cách đây > 10 năm -> điều trị : 6 tháng
-Tăng sản tiền liệt tuyến -> đang điều trị (chưa rõ thuốc gì)

VIII. Đặt vấn đề:

- HC nhiễm trùng hô hấp dưới
- Nhiễm trùng tiểu dưới
- Tiền căn: Viêm phổi : cách đây 3 tuần chưa điều trị ổn, lao phổi màng phổi cũ/ điều trị theo phác đồ,
tăng sản tiền liệt tuyến
IX. CHẨN ĐOÁN
 Chẩn đoán sơ bộ: TD nhiễm trùng huyết - Viêm phổi cộng đồng điều trị chưa đáp ứng – Viêm bàng
quang cấp - tăng sản tiền liệt tuyến - lao phổi màng phổi cũ
 Chẩn đoán phân biệt
+ Viêm phổi bệnh viện – Viêm đài bể thận cấp - tăng sản tiền liệt tuyến - lao phổi màng phổi cũ
+ Lao phổi tái phát – Viêm bàng quang cấp - tăng sản tiền liệt tuyến - lao phổi màng phổi cũ
+ K phổi – Viêm bàng quang cấp - tăng sản tiền liệt tuyến - lao phổi màng phổi cũ
+ Abcess phổi – Viêm bàng quang cấp - tăng sản tiền liệt tuyến - lao phổi màng phổi cũ
X. Biện luận lâm sàng lúc nhập viện:
o Tình trạng cấp cứu: Bn SpO2: 96%, da niêm hồng, thở đều êm, huyết động ổn định nên nhìn
chung bệnh nhân không có dấu hiệu cần cấp cứu -> nhập viện phòng thường
o Biện luận bệnh:
o Viêm phổi cộng đồng điều trị chưa đáp ứng: được nghĩ đến nhiều vì có HC nhiễm trùng
hô hấp dưới đã được nhập viện chẩn đoán và điều trị :viêm phổi cộng đồng kèm đã được
điều trị KS > 10N nhưng sau khi ngưng thuốc thì triệu chứng nhiễm trùng hô hấp dưới
(sốt, ho đàm, ran ẩm/nổ) vẫn trở lại như cũ.
o Viêm phổi bệnh viện: vì Bn đã có 1 đợt nhập viện 9N trong quá trình điều trị thì bệnh có
cải thiện nhưng sau đó bị trở lại nối tiếp luôn thì vẫn có thể là viêm phổi cộng đồng đã ổn
nhưng lúc nhập viện đã bị nhiễm vi khuẩn ở bệnh viện -> 1 đợt bệnh viêm phổi bệnh viện
khác nên không thể loại trừ.
o Lao phổi tái phát: không thể loại trừ được vì bệnh nhân nam, lớn tuổi, điều trị viêm phổi
ko đáp ứng mà bệnh sử kéo dài 1 tháng , tiền căn lao phổi màng phổi
o K phổi: Không thể loại trừ được vì bệnh nhân nam, lớn tuổi (73 tuổi), điều trị viêm phổi ko
đáp ứng kèm bệnh sử 1 tháng, chán ăn, sụt cân, khi khám thì có hạch góc hàm (trái) và
tiền căn tăng sản tuyến tiền liệt nên có thể từ lành tình chuyển ác tính rồi di căn phổi.
o Abcess phổi: không thể loại trừ được vì bệnh nhân nam, lớn tuổi (73 tuổi), điều trị viêm
phổi ko đáp ứng mà bệnh sử kéo dài 1 tháng, có sốt lạnh run, chán ăn, sụt cân
o Viêm bàng quang cấp : được nghĩ nhiều vì Bn nam, lớn tuổi có rối loạn đi tiểu (tiểu buốt,
tiểu lắt nhắt), kèm tiền căn phì đại tiền liệt tuyến gây tắc nghẽn
o Viêm đài bể thận cấp: ít nghĩ nhưng chưa thể loại trừ vì bệnh nhân có sốt ớn lạnh, tiền
căn phì đại tiền liệt tuyến , nhưng bệnh nhân đau hông lưng, ko điểm đau niệu quản.
XI. CẬN LÂM SÀNG:

Đề nghị
Xét nghiệm cơ bản: CTM, ĐH, ion đồ, AST, ALT, BUN, Creatinin, TPTNT, soi cặn lắng nước tiểu, XQ phổi ,
ECG, bilan lipid máu (TG, LDL-c, HDL-c , cholesteroltoàn phần)

Xét nghiệm chuyên sâu:

+CRP

+Cấy máu , lactate máu

+Soi , cấy đàm

+AFB đàm

+Siêu âm tiền liệt tuyến

+Siêu âm xác định dịch màng phổi

Kết quả

1. CTM: 27/02/2023

WBC 12,39 K/uL

NEU# 8,63 K/uL
NEU% 69,6 %
Hgb 12,7 g/dL
Hct 39,2 %
PLT 324 K/uL

2. Sinh hóa máu: 27/02/2023

Glucose máu : 3 mmol/ L (giảm)
Ure: 3,8 mmol/L
Creatinin : 56 umol/L -> eGFR: 111 ml/phút/1,73m2
AST: 18 U/L, ALT: 13 U/L
Lactate máu: 5,21 mmol/L (tăng >2 mmol/L)
Điện giải đồ: Na : 138 mmol/L , K: 3,5 mmol/L, Cl: 103 mmol/L
3. Định lượng CRP: 27/02/2023
CRP : 73.54 mg/L
4. TPTNT: 28/02/2023
Glucose : 5,6 mmol/L
Nitrit (+)
Protein (-)
Leu (-)
Blood (-)
5. ECG: 27/02/2023
Nhịp xoang : 88 lần/phút
Trục lệch trái
6. Xét nghiệm vi sinh:
Cấy định lượng đàm: 01/03/2023
Kết quả soi nhuộm: >25 Puscell/lfp trực trùng gram (-)
Kết quả cấy : dương tính
 Kháng sinh đồ: 02/03/2023

Kháng sinh Nhạy Trung gian Kháng

Amikacin X
Amox + clavu X
Ceftazidime X
Cefoxitin X
Ciprofloxacin X
Ceftriaxone X
Cefepime X
Imipenem X
Meropenem X
Cefoperazone/sulbactam X
Piperacillin + Tazobactam X

BK ĐÀM : 02/03/2023
Kết quả: âm tính
7. X-Quang ngực: 27/02/2023

Phổi (P):
+Đám mờ không đồng nhất ở cạnh rốn phổi (P) ,đáy phổi (P)
+Đám mờ gần như đồng nhất ở rốn phổi (P)
Phổi (T):
+Đám mờ ko đồng nhất, kèm dạng lưới từ nách phổi đến 1/3 dưới phổi (T) và đỉnh phổi (T)
+Khoảng sáng vô mạch khu trú ở góc 1/4 dưới ngoài phổi (T)
Kết luận: Theo dõi viêm phổi 2 bên, lao phổi cũ, Tràn khí màng phổi (T)
XII. Biện luận cận lâm sàng:
Lactate máu: 5,21 mmol/L (tăng >2 mmol/L), CRP: 73,54 mg/dL, BC: 12,39K/uL (NEU%: 69,6%) ->
cần chờ cấy máu để coi có nhiễm trùng huyết
 Kết quả soi nhuộm: >25 Puscell/lfp trực trùng gram (-) -> Tác nhân gây viêm phổi là trực trùng
gram (-)
X-Quang: Theo dõi viêm phổi 2 bên, lao phổi cũ, Tràn khí màng phổi (T)
Nitrit (+): có nhiễm trùng tiểu nhưng BC nước tiểu (-) -> cần làm lại TPTNT để xác định lại Nitrit
và BC
Glucose máu: 3 mmol/L (54 mg/dL) -> hạ đường huyết
XIII. Chẩn đoán xác định:
TD nhiễm trùng huyết - Viêm phổi cộng đồng điều trị chưa đáp ứng – Viêm bàng quang cấp – Hạ
đường huyết không triệu chứng – Tràn khí màng phổi (trái) khu trú, tự phát thứ phát - tăng sản tiền liệt
tuyến - lao phổi màng phổi cũ
XIV. ĐIỀU TRỊ (điều trị không dùng thuốc và điều trị dùng thuốc)
Nhập viện phòng thường
Ăn 15g đường -> thử lại đường sau 15 phút
Meropenem 1g x 3 (TMC)
Clarithromycin 0,5g: 1v x 2 (uống)
Hạ sốt: paracetamol 500mg: 1,5v (uống) (khi > 38oC)
Theo dõi Tri giác, sinh hiệu, SpO2, Triệu chứng nhiễm trùng hô hấp, ăn uống, tiêu tiểu /24h