BỆNH ÁN NỘI KHOA

KHOA NỘI TỔNG HỢP

I Hành Chính:

1. Họ và tên: TRẦN QUỐC LONG

2. Ngày tháng năm sinh : 71 ( tuổi)
3. Giới tính: Nam
4. Dân tộc Kinh
5. Nghề nghiệp:
6. Địa chỉ: số 5 ngách 889/18 ngõ 89 Lương Định Của, Phương Mai,
Đống Đa, Hà Nội
7. Sđt: 0397071xxx
8. Ngày vào viện: 17/5/2023
9. Ngày làm bệnh án: Sáng 22/5/2023
II. Lý do vào viện : mệt mỏi, tức ngực

III. Bệnh sử :
Bn mệt mỏi nhiều nằm viện phổi hà nội 10 cho về nhà, sáng cùng
ngày bn thấy mệt mỏi tăng, tức nhiều ngực trái ko ho sốt-> vào viện
II. Tiền sử:
• Bản thân:

- Tăng huyết áp, ĐTĐ,COPD 10 năm đang điều trị ngoại trú

Sử dụng thuốc nam viên hoàn chữa đau xương khoeps nghi ngờ có
costicoid
• Gia đình

- không có.

V. Thăm khám:
1. Khám toàn thân

Mạch lần 99l/phút.

HA 170/100
mmHg.

Nhiệt độ :36.8
 Thở: 24l/phút

Chiều cao: 170 cm

Cân nặng: 77kg

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng trung bình
Kiểu hình cushing
Xuất huyết dưới da dạng đám mảng rải rác
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy

Khám bộ phận:
2.

2.1. Khám tuần hoàn:

Ngực cân đối di động theo nhịp thở
T1 T2 đều ,rõ
Dấu hiệu Harzer(-), Bard(-), Rung miu (-)
Nhịp tim: 99 l/p

2.2. Khám hô hấp:

Lồng ngực cân đối
Nhịp thở : 24 lần/ phút
Rì rào phế nang giảm
Rales nổ, rales rít 2 đáy phổi

2.3. Khám bụng:

Bụng mềm cân đối không có vết mổ cũ , di động theo nhịp thở không
có tuần hoàn bàng hệ, không có khối u cục gì bất thường.
Ấn đau vùng thượng vị
Gan lách không sờ thấy
Cảm ứng phúc mạc (-)
Phản ứng thành bụng (-)

2.4. Khám thận tiết niệu:

Không có điểm đau khu trú
Chưa phát hiện bất thường
2.5. Khám thần kinh:
Chưa phát hiện bất thường.
2.6. Khám cơ xương khớp:
Trương lực cơ 5/5
Các khớp không sưng nóng đỏ đau
Các khớp cử động trong giới hạn bình thường

2.7. Các bộ phận khác: chưa phát hiện các bất thường

VI. Tóm tắt bệnh án :

BN nam, 71 tuổi, vào viện vì lý do mệt mỏi, tức ngực. Tiền sử tăng
huyết áp, đái tháo đường, COPD 10 năm đang điều trị ngoại trú. Qua
thăm khám và hỏi bệnh trên lâm sàng phát hiện những hội chứng và
triệu chứng sau:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Kiểu hình cushing
Xuất huyết dưới da dạng đám mảng rải rác
Rì rào phế nang giảm
Rales nổ, rales rít 2 đáy phổi

VI. Chẩn đoán sơ bộ: TD viêm phổi, trên nền COPD, THA, ĐTĐ

VII. Cận Lâm Sàng:

1. CTM: WBC: 11,16 G/L
NEUT%: 74,8 %
LYM%: 10,9%
MoNo%: 11,2%
2. Sinh hoá: Glucose: 12,4 mmol/L
Cre: 87,9mmol/L
Ure: 5,2 nmol/L
CRP: 26,91 mg/L
Định lượng pr (chọc dò): 50,2g/L
Phản ứng Rivalta dịch (+) (dịch tiết)
LDH (dịch) 275 U/L
Xn ADA : 76,7U/L dịch (có vi khuẩn)
3. Miễn dịch: Định lượng cortisol: 20,13nmol/L (thấp)
Định lượng ACTH: 1,81 pmol/L
4. Điện tim: trục trung gian, nhịp xoang 102l/phút
 5. XQ phổi: mờ không đồng nhất toàn bộ phổi trái, giữa phổi phải, dày tổ chức
kẽ 2 bên, TD VP, TDMP
6. SA màng phổi : dịch khoang màng phổi trái
SA OB: GAN NHIỄM MỠ, nang thận trái
7. CT ngực: tổn thương dạng chồi cây khắp nhu mô phổi phải, dịch khoang
màng phổi trái gây xẹp toàn bộ phổi trái
8. Nuôi cấy dịch đờm: vi khuẩn (-)
9. Xn tế bào dịch mp: dịch có lẫn ít hc, tb có nhân chủ yếu là lymphocyte và tb
biểu mô
10. Nc tiểu: bt
11. Afb trực tiếp nhuộm zielh neelsen (-) không có trực khuẩn

IX. Chẩn đoán: Viêm phổi

X. Điều trị:
Solu medrol tiêm 1lần ngày
Víamol5mg 1 ống
Khí dung
Zensonid hít