i.

Hành chính
1. Họ và tên: Nguyễn Xuân Lập
2. Tuổi: 69
3. Giới: Nam
4. Nghề nghiệp: bộ đội về hưu
5. Địa chỉ: số 5/11/21 Quốc Tử Giám, Văn Chương, Đống Đa, Hà Nội
6. Khi cần báo tin: con Nguyễn Xuân Long 0333443118
7. Thời gian vào viện: 17h06 ngày 17/10/2022
8. Thời gian làm bệnh án: 9h00 ngày 20/10/2022

ii. Lý do vào viện: sốt, khó thở

iii. Tiền sử:

1. Bản thân
- Bệnh lý nội khoa: COPD 10 năm điều trị thuốc xịt không rõ loại, 4-5 tháng nay
bỏ thuốc, chỉ dùng Xuyên tâm liên
Tăng huyết áp nhiều năm, điều trị thường xuyên bằng
Amlodipin 5mg x 1 viên/ngày
- Bệnh lý ngoại khoa: Mổ sỏi mật cách 4-5 năm BV Saint Paul
Mổ ruột thừa nhiều năm
- Dị ứng: chưa phát hiện bất thường
- Thói quen: nghiện rượu, thuốc lá đã bỏ 4-5 năm
2. Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

iv. Bệnh sử
Trước vào viện 3 ngày bn xuất hiện sốt cao 38-39, kèm theo rét run, ho khạc đờm đục
nhiều, ho tăng về đêm, khó thở tăng dần, ở nhà xịt thuốc giãn phế quản không đỡ. Ngày
nay bệnh nhân khó thở nhiều, ho tăng -> vào viện
Tình trạng lúc vào viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Da niêm mạc kém hồng
Môi khô khát nước
Khó thở liên tục, có co kéo cơ hô hấp
Tim đều, mạch nhanh
Phổi RRPN giảm 2 bên,
Rale nổ rale ngáy 2 phế trường, ít rale rít rải rác
Bụng chướng hơi, gan lách không sờ thấy

CSST: mạch 120l/ph

NĐ: 36.5
HA: 130/80
NT: 30 l/ph
W: 46
H: 1m56
v. Khám bệnh
1. Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Thể trạng trung bình, BMI=
 Thở oxy gọng kính 3 l/phút, SpO2 97%
Môi khô, lưỡi bẩn, da niêm mạc kém hồng, chi ấm
Không phù, xuất huyết dưới da vị trí tiêm truyền mu bàn tay phải
Lông tóc móng bình thường
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sưng đau
Chỉ số sinh tồn: Mạch: 94 l/ph
Nhịp thở: 25 l/ph
Nhiệt độ: 36.9
Huyết áp: 130/60 mmHg
2. Hô hấp:
Thở nhanh, thở rít
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Rung thanh đều 2 bên
Gõ trong 2 bên
RRPN rõ đều 2 bên
Rale rít, rale ẩm 2 phổi
3. Tuần hoàn:
Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ, lỗ dò
Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn trái
Nhịp tim đều, chu kỳ 94 l/ph
Diện tim không rõ
Không rung miu
T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý
4. Tiêu hóa
Sẹo mổ 13cm đường trắng giữa kéo dài từ rốn đến mũi ức
Sẹo mổ đường McBruney
Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở
Không có điểm đau khu trú
Gan lách không sờ thấy
5. Thận – Tiết niệu
Hố thận 2 bên không căng gồ
CT, BBT, CBQ (-)
Ấn điểm đau niệu quản trên giữa 2 bên không đau
6. Cơ xương khớp
Bệnh nhân đi lại vận động bình thường
Cơ lực 5/5, biện độ bận động bình thường
Không tê bì, giảm cảm giác
Mạch chày sau, mu chân 2 bên bắt rõ
7. Thần kinh
PXAS (+)
Gáy mềm
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
8. Cơ quan khác:
chưa phát hiện bất thường
vi. Tóm tắt bệnh án
 Bệnh nhân nam, 69 tuổi, tiền sử COPD 10 năm, tăng huyết áp nhiều năm, vào viện vì
sốt, khó thở, bệnh diễn biến 6 ngày nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các
triệu chứng, hội chứng sau:
HCNT (+)
HC SHH cấp (+): co kéo cơ hô hấp, thở nhanh
RL thông khí tắc nghẽn: thở rít, rale rít rale ẩm 2 bên phổi
vii. Chẩn đoán sơ bộ:
TD Suy hô hấp - đợt cấp của COPD/COPD – THA
viii. Cận lâm sàng
1. Các kết quả đã có:
CTM 17/10 20/10
WBC 16.4 12.6 H
NEUT% 69.6 74.4
Lym% 18.9 14.5
Mono% 11.1 9.7 H
NEUT# 11.4 9.4 H
MONO# 1.8 1.2 H
PDW 18%CV 19 L

SHM (18/10): Ure 10.7

Creatinin 135.6
Albumin 34.2
Lactat máu 4.33
Định lượng BNP 54.2
SHM (20/10): CRP 20.41mg/l

ĐGĐ 17/10 20/10

Na/K/CL 138.4/2.94/104.6 137.8/4.2/104.7

Khí máu 17/10 20/10

pH 7.46 7.47
pCO2 33 35
pO2 66 94
HCO3 25.1 26.6
BE -1.2 1.0
Test nhanh SARS COV2 (-)
ĐTĐ: chưa phát hiện hình ảnh bất thường
Xquang tim phổi thẳng: phế trường 2 bên các nhánh phế quản tăng đậm
Không thấy tràn dịch tràn khí
2. Đề xuất CLS
ix. Chẩn đoán xác định:
Suy hô hấp – TD viêm phổi/ COPD – THA
x. Điều trị
1. Hướng điều trị:
2. Điều trị cụ thể:
xi. Tiên lượng