BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: NGUYỄN ANH TUẤN

2. Tuổi :56
3. Giới tính:Nam
4. Dân tộc:Kinh
5. Địa chỉ:Số 11 ngách 55 ngõ 101 Quỳnh Lôi – Hai Bà Trưng- Hà Nội
6. Nghề nghiệp: Nhà báo
7. Người nhà khi cần báo:Nguyễn Thanh Linh(con gái):0984415743
8. Ngày vào viện: 04.05.2022

II. LÝ DO VÀO VIỆN: Sưng đau cổ chân (P)

III. BỆNH SỬ
Cách vào viện viện 2 ngày, bệnh nhân có ăn liên hoan và sử dụng rượu , sau đó xuất
hiện đau sưng đỏ phần cổ chân phải, khởi phát từ từ,đau liên tục, tăng dần về đêm gần
sáng , ban ngày đỡ đau. Hạn chế vận động, khó đi lại, không chấn thương, va đập,
không sốt , ở nhà bệnh nhân tự uống thuốc cohchicin nhưng không đỡ, ngày nay đau
tăng
 Bệnh nhân vào viện
Vào viện trong tình trạng tỉnh, đau chân phải,sưng đỏ và hạn chế vận động vùng cổ
chân (P)
Được chẩn đoán:Đợt cấp của Gout mạn
sau 4 ngày điều trị bệnh nhân, cổ chân (P) đỡ đỏ đau, sưng nóng
IV. TIỀN SỬ:
 Bản thân:
Gout 5 năm nay, điều trị từng đợt cấp bằng cohchicin
Từ khi phát hiện bệnh, hạn chế sử dụng rượu bia,ăn hải sản và nội tạng động vật, có ăn
thịt bò(không rõ lượng),
Sử dụng thuốc lá thường xuyên
Không có tiền sử dị ứng
 Gia đình: Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
 Dịch tễ: chưa mắc COVID-19

V. KHÁM BỆNH:

1. Toàn thân:
Mạch: 80 l/ph
Khám hiện tại lúc 8h ngày 11.05.2022, o
sau 4 ngày điều trị bệnh nhân: Nhiệt độ: 37 C
HA: 140/80mmHg
Tỉnh, tiếp xúc được
Nhịp thở: 20 l/ph
Da niêm mạc hồng hào Cân nặng: 60 kg
Hạch ngoại vi không to Chiều cao: 170cm
Cổ chân P còn sưng nề nhẹ, đỏ BMI: 20.7
 2. Cơ quan:
2.1. Cơ xương khớp:
Còn sưng nề nhẹ phần cổ chân P
Bệnh nhân đi lại được
Sờ nhiệt độ 2 bên da như nhau
Gout không có hạt tophi
2.2. Tuần hoàn
 Lồng ngực cân đối
 Mỏm tim ở KLS V đường trung đòn (T). Mạch quay cánh tay đều, rõ hai bên
 T1, T2 đều rõ, tần số 80 chu kỳ/phút
 Không có tiếng thổi bệnh lý bất thường
 Mạch cảnh không có tiếng thổi
 Mạch cánh tay, mạch quay, mạch bẹn, mạch mu chân đều, rõ hai bên
 Huyết áp: 140/80mmHg, đều 2 tay không hạ huyết áp tư thế
2.2Hô hấp
 Lồng ngực cấn đối, di động đều theo nhịp thở
 Nhịp thở đều
 Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên
2.3. Tiêu hóa
 Bụng mềm, không chướng, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, di động
đều theo nhịp thở
2.4.Khám thần kinh: Không có hội chứng thần kinh khu trú
2.5. Thận -tiết niệu
Hai hố thận không sẹo mổ cũ, không sưng tấy đỏ
Cầu bàng quang (-)
2.6 Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nam 56 tuổi, tiền sử gout cách 5 năm đã điều trị các đợt cấp bằng thuốc colcohin . Cách 2
ngày trước khi vào viện xuất hiện sưng, đau khớp cổ chân , đau nhiều vào đêm, có sử dụng
colchicin nhưng cơn đau trở lại nhanh hơn bình thường.
 Bệnh nhân vào viện Thanh Nhàn khoa Bệnh Nghề Nghiệp

Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau:

 Hội chứng nhiễm trùng (-)

 Sưng nề nhẹ đau vùng cổ chân (P)
 Đi lại bình thường nhiệt độ 2 bên đều nhau
 Chưa phát hiện hạt tophi
Sử dụng ACR 2015 :
CĐSB: Đợt cấp của Gout mạn đã điều trị ngày thứ 5 , bệnh có tiến triển

Chẩn đoán phân biệt: Viêm khớp nhiễm khuẩn

ĐỀ XUẤT CẬN LÂM SÀNG

1. Tổng phân tích máu
2. Sinh hoá máu
3. Điện giải đồ
4. Tổng phân tích nước tiểu
5. Siêu âm ổ bụng
6. Siêu âm khớp
7. X-quang khớp
8. X-quang ngực thẳng

VIII, CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ

1. Công thức máu
2. Sinh hóa máu
3. Điện giải đồ
4. Siêu âm ổ bụng
5. ECG

1. CÔNG THỨC MÁU(06/05/2022)

KH TÊN XÉT TÊN XÉT KẾT QUẢ CSBT ĐƠN VỊ

NGHIỆM NGHIỆM
WBC Số lượng bạch cầu 8,33 3.5-10.5 G/L
RBC Số lượng hồng cầu 5,13 4.32-5.72 T/L
HGB Lượng huyết sắc tố 146 136-175 g/L
HCT Thể tích khối hồng 46,1 40-57 %
cầu
MCV Thể tích trung bình 89,9 85-95 fL
hồng cầu 
MCH Lượng huyết sắc tố 28,5 28-32 Pg
trung bình hồng cầu
MCHC Nồng độ huyết sắc tố 317-L 320-360 g/L
trung bình hồng cầu
PLT Số lượng tiểu cầu 285 150-450 G/L
RDW-SD Phân độ hồng cầu cơ 39,8 34.0-54.0 fL
thể
RDW-CV Độ phân bố hồng cầu 12,0 11-14 %
PDW Độ tập trung tiểu cầu 10,3 10-18 fL
 MPV Thể tích trung bình 9,4 7-11 fL
tiểu cầu
P-LCR Tỷ lệ kích thước tiểu 19,9 13.0-43.0 %
cầu
PCT Nhiễm khuẩn suy 0,27 0.17-0.35 %
tạng
NEUT% %Bạch cầu đa nhân 47,1-L 55-70 %
trung tính
LYM% %Bạch cầu Lympho  37,5 25.0-40.0 %
MONO% %Bạch cầu Mono 9,6-H 1-4 %
EO% %Bạch cầu ưa acid 5,4-H 0-4 %
BASO% %Bạch cầu ưa base 0,4 0.1-12 %
IG% 0,2-H 0.0-0.0 %
NEUT# Bạch cầu đa nhân 3,93 2.8-5.5 %
trung tính
LYM# Bạch cầu Lympho  3,12-H 1.2-3.0 G/L
MONO# Bạch cầu Mono 0,80-H 005-0.3 G/L
EO# Bạch cầu ưa acid 0,45 0.16-0.8 G/L
BASO# Bạch cầu ưa base 0,03 0.01-0.12 G/L
IG# 0,02-H 0.0-0.0 G/L
NRBC# 0,00 0.0-0.0 G/L
NRBC% 0,0 0.0-0.0 %

2. SINH HOÁ MÁU

3. ĐIỆN GIẢI ĐỒ

STT TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ CHỈ SỐ ĐƠN

BÌNH VỊ
THƯỜNG
Mmol/L
1. Định lượng Glucose [Máu]* 3.9-6.4
Định lượng Creatinin Umol/L
2. Nam:62-
120;Nữ:53-
100
Định lượng Cholesterol toàn 3.9-5.2 Mmol/L
3. phần (máu)*
Định lượng Triglicerid [Máu]* 0.46-1.88 Mmol/L
4.
Định lượng HDL-C(High >=0.9 Mmol/L
5. density lipoprotein
Cholesterol)[Máu]
Mmol/L
6. Định lượng LDL-C(Low <=3.4
 density lipoprotein
Cholesterol)[Máu]
Định lượng AST(GOT)[Máu]* U/L
7. <=37
Định lượng ALT (GPT) <=40 U/L
8. [Máu]*
Định lượng HbA1c [Máu] 4.0-6.0 %
9.
Điện giải đồ(Na,K,Cl) [Máu]
10.
Na 135-145 Mmol/L

K 3.2-4.7 Mmol/L

Cl 98-106 Mmol/L

4. Siêu âm

KẾT QUẢ PHIẾU SIÊU ÂM

MÔ TẢ Gan: không to, nhu mô âm đều, không
thấy khối bất thường
TMC không giãn, không thấy huyết khối
Đường mật trong gan không giãn;không
thấy sỏi.OMC:không giãn, không thấy sỏi
Túi mật:thành đều, không giãn, không có
sỏi
Tuỵ:Không to , nhu mô đều ,ống tuỵ
không giãn, không sỏi, quanh tuỵ không
thấy dịch
Lách:không to, nhu mô âm đều
Thận phải:KT bình thường, nhu mô âm
đều, dày bình thường. Đài bể thận không
giãn, không thấy sỏi.Niệu quản:không
giãn, không thấy ỏi
Bàng quang:ít nước tiểu, không thấy sỏi
Tuyến tiền liệt:không to, nhu mô đều
Ổ bụng không thấy dịch tự do
KẾT LUẬN Hiện chưa thấ bất thường trên siêu âm ổ
bụng

5. CHỤP X-QUANG NGỰC THẲNG

CHỤP X-QUANG NGỰC THẲNG

MÔ TẢ - Không thấy bất thường xương và phần mềm lồng ngực
 - Không thấy xẹp hay đông đặc phổi
- Góc sườn hoành hai bên nhọn
- Hình tim và trung thất không thấy bất thường

KẾT LUẬN:

Tổng phân tích nước tiểu

ERY Ca25^

CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ:

IX. CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán xác định:

X. ĐIỀU TRỊ:
Nguyên tắc điều trị
Chẩn đoán và điều trị bệnh sớm và chính xác
Điều trị nguyên nhân gout thứ phát
Chống viêm khớp khi có cơn gout
Điều trị tổn thương ở giai đoạn mạn
Theo dõi và xử lý kịp thời các tác dụng phụ của thuốc
Phòng cơn gút cấp tái phát

Điều trị cơn gút cấp và đợt cấp của gút mạn
- Chống viêm:
Colchicin:viên nén loại 1mg
Liều 1mg/ngày uống vào tối duy trì 15 ngày tránh tái phát
Tác dụng nhanh: giảm đau nhanh trong 48h
Tác dụng phụ:ỉa chảy, nôn đau bụng
- Thuốc chống viêm không steroid(CVKS): Dùng 5-8 ngày sau giảm liều , tốt nhưng nhiều
tác dụng phụ
 Chống chỉ định tuyệt đối:chảy mấu, mẫn cảm với thuốc nếu biết trước loét dạ dày tá
tràng, suy gan,, phụ nữ có thai cho con bú, đang dùng thuốc chống đông

Thuốc & liều sử dụng :có thể chỉ định

Diclofenac(Voltaren):100-150mg/ngày,Etoricoxib(Arcoxia):90-120mg/ngày trong 3 ngày
sau chuyển đường uống 60mg/ngày
Meloxicam(Mobic)15mg/ngày, tiêm bắp 1 ống/ngày trong 3-5 ngày sau đó chuyển uống
Mobic7.5mg:2viên/chia 2 lần(sau ăn)
Corticoid(nếu không đáp ứng CVKS và colchicin)

Phòng cơn gút cấp tái phát

- Kiềm hoá nước tiểu
- Chế độ ăn uống, sinh hoạt