BỆNH ÁN TÂM THẦN BỆNH VIỆN 175

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: ??? Phong Phòng: 02
Giới tính: Nam Tuổi: 43 Dân tộc: Kinh Tôn giáo: đạo Phật
Nghề nghiệp: Hậu cần quân đội?
Địa chỉ:
Tình trạng hôn nhân: Đã kết hôn, có 2 con?
Ngày giờ nhập viện: ?/02/2023
Ngày giờ làm bệnh án: 9h 13/02/2023

II. LÍ DO NHẬP VIỆN: Hành vi không phù hơp?

III. BỆNH SỬ
1. Bệnh nhân là người khai bệnh (chú trọng thời gian)
- ? Ngày trước nhập viện, bệnh nhân nghe thấy tiếng người nói dù không thấy ai, tiếng của nhiều
người không quen, không rõ nam nữ, bàn tán nói xấu bệnh nhân, vu khống bệnh nhân (làm j?) .
(nghe thấy khi nào, lúc làm gì, có phải lúc nào cũng nghe thấy không hay chỉ thoáng qua, tiếng
nói đó có nghe rõ không hay chỉ xuất hiện trong đầu) bệnh nhân phản bác lại tiếng nói rằng mình
không làm. (bệnh nhân nói xong thì tiếng nói đó còn hay mất, có xuất hiện nữa không, bao
nhiêu lần) (thời điểm nào trong ngày? Có uống rượu trước đó? Kéo dài bao lâu? Xảy ra bao nhiêu
lần trong ngày? Dùng thuốc? cảm xúc khi đó như thế nào-giận dữ/hoang mang/lo sợ? hành vi phản
ứng lại? có nói cho ai biết về việc này?)
- Ngày nhập viện, bệnh nhân cảm thấy có người đuổi theo mình dù không thấy ai, đe dọa sẽ giết
mình và gia đình (ngoại hình người này? Đe dọa gì khác? Xảy ra lúc nào trong ngày? Sau khi uống
rượu? . (xảy ra khi nào, có bao nhiêu người, có cầm hung khí hay không, có phải giống với
người hay nói trước đó không, bản thân bệnh nhân có làm gì không)
Bệnh nhân vẫn còn nghe thấy tiếng nhiều người bàn tán nói xấu. Bệnh nhân sợ hãi nên chạy vào
đơn vị nơi đang công tác báo cho chỉ huy. Chỉ huy lo lắng nên gọi xe chở vào bệnh viện (bv nào?)
(lúc nghe thấy nhiều người bàn tán thì đang ở một mình hay ở chỗ đông người, môi trường
xung quanh lúc đó có ai không, người nhà hay đồng đội xung quanh có biết không, mối quan
hệ với đồng đội như thế nào)

Hoàn cảnh sống tại thời điểm khởi phát? Có sang chấn tinh thần? (ông bà cha mẹ hay ai thân thiết
mất hoặc ra đi)
(gia đình, con cái, đồng nghiệp) – Tiền sử trước đây
Sự thay đổi trong công việc, các mối quan hệ? sa sút?
- Trong quá trình bệnh lí, bệnh nhân không
Tiền căn chấn thương – Quá trình sử dụng rượu (lượng, hoàn cảnh, thời gian, mục dích uống)
– các chất khác – thuốc
Khác:
/có hay ghen tuông vô cớ
/ Các triệu chứng cơ thể như nôn mửa, đau đầu, đau bụng, tê, châm chích tay chân, run chân,
run tay, vã mồ hôi có thường xuyên xảy ra trước và sau khi uống rượu không
/ đánh giá bệnh nhân có thường lo âu trước đó không
/ đánh giá giấc ngủ bệnh nhân
/ khám đánh giá khí sắc (có giai đoạn trầm cảm – hung cảm) , tâm thần hiện tại của bệnh
nhân

2. Tình trạng lúc nhập viện ?/02

Bệnh nhân tỉnh?
Sinh hiệu: Mạch lần/phút Huyết áp mmHg Nhiệt độ Nhịp thở
Chiều cao Cân nặng
Cảm xúc
Tri giác
Ý thức
Tư duy
Chú ý
Trí nhớ
Trí năng
Hành động
Hành vi
Rối loạn cơ thể
Không yếu liệt, hội chứng màng não (-), hội chứng thần kình khu trú (-)
T1, T2 đều, rõ
Phổi không rale, rì rào phế nang đều 2 phế trường
Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không điểm đau khu trú
Không cầu bàng quang, rung thận (-), chạm thận (-)
Vận động cơ, xương, khớp không phát hiện bất thường
Sinh dục chưa ghi nhận bất thường
Chẩn đoán lúc nhập viện:
3. Diễn tiến từ lúc nhập viện tới lúc khám

IV. TIỀN SỬ:

1. Bản thân:
 Tiền sử tâm thần
- Năm 2020, bệnh nhân nhập viện ? vì hoang tưởng bị hại (trèo lên mái nhà), nghe tiếng người bàn
tán về mình tương tự đợt bệnh này, được chẩn đoán ? được điều trị ? bao lâu? Giữa đợt đó và đợt
này còn tái phát?
 Tiền sử bệnh cơ thể
- Nội khoa: gan tại bệnh viện ? năm ? uống thuốc trong 2 tháng, không tuân thủ điều trị, uống thuốc
không đều, không tái khám. Co giật? Động kinh? Tai biến mạch máu não?
- Ngoại khoa: ?
- Thói quen: Hút thuốc lá 12 gói.năm.
Uống rượu nhiều. Ngày nào cũng uống? Mỗi lần uống 1-2 chai vodka? Uống trong bao nhiêu
tháng? Khi không có việc có uống không? ở nhà có uống tương tự?
- Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn?
Đánh giá hệ thống về tiền sử cá nhân về sự phát triển và xã hội:
Sự phát triển về tâm thần và thể chất:
Bệnh nhân khai sinh thường? Sinh mổ? sinh đủ tháng? cân nặng lúc sinh? Sang chấn lúc sinh?
Từ lúc sinh ra đến khi khởi bệnh: học tập và sinh hoạt bình thường, bệnh nặng? Chấn thương ở đầu?
Mối quan hệ giữa Bệnh nhân và gia đình: cởi mở? ít tiếp xúc? Con thứ 8? Có hòa thuận với gia
đình? Có ly hôn?
Mối quan hệ giữa bệnh nhân và bạn bè:
Đặc điểm tính cách từ nhỏ đến trước lúc khởi phát bệnh: hòa đồng, thẳng tính
Sở thích
Học tập: trình độ 12/12, học lực trung bình khá
2. Gia đình: có ai bị bệnh gì không?

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

 VI. KHÁM 13/02
1. Tổng trạng
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, hạch ngoại vi không sờ chạm
Sinh hiệu Mạch : lần/phút HA: 120/80 mmHg Nhiệt độ : 37°C Nhịp thở : 20 lần/phút
Chiều cao cân nặng BMI
2. Đầu mặt cổ: Đầu cân đối, không u cục. Củng mạc mắt không vàng, không sung huyết, niêm
hồng. Tai không chảy dịch. Mũi không chảy dịch bất thường. Miệng, lưỡi sạch, răng ố vàng.
Tuyến giáp không to
3. Ngực: Lồng ngực cân đối, di động đều nhịp thở, không sang thương, không ổ đập bất thường
4. Phổi: Âm phế bào rõ, đều 2 phế trường, không rale
5. Tim: Tim đều. Tần số tim lần/phút. T1, T2 rõ. Không âm thổi
6. Bụng: Di động đều theo nhịp thở, không chướng, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng
hệ. Không điểm đau khu trú. Gan, lách không sờ chạm
7. Tứ chi: Không biến dạng. Chi ấm, mạch rõ đều tứ chi
8. Thần kinh: Cổ mềm. Không dấu thần kinh định vị. Không yếu liệt
9. Tâm thần:
- Biểu hiện chung: tiếp xúc tốt, thái độ hợp tác, đi đứng bình thường
Vẻ mặt bình thường, không biểu hiện sự lo lắng, tức giận
Ăn mặc gọn gàng, vệ sinh cá nhân tốt
- Tri giác: không ảo tưởng, không ảo giác
- Khí sắc: cởi mở, không khó chịu
- Cảm xúc: ổn định, phù hợp với nội dung cuộc trò chuyện, không cùn mòn
- Ý thức: hoàn toàn tỉnh táo
- Định hướng lực Thời gian: biết hiện tại là thứ hai, buổi sáng
Không gian: biết được đang ở bệnh viện 175, quận Gò Vấp
Bản thân: biết được tên và tuổi bản thân
- Chú ý, tập trung và làm toán: test 100 – 7 đúng 5 lần.
- Trí nhớ: Trí nhớ tức thời, gần, xa: Nhớ 3 vật ngay lập tức, sau 1 phút và sau 3 phút. Nhớ được
ngày sinh, nhớ được ?
- Tư duy: Hình thức tư duy: không rối loạn, trả lời ngay khi được hỏi, tốc độ vừa phải, âm lượng
rõ ràng
Nội dung tư duy: trả lời đúng câu hỏi, nội dung bình thường không ghi nhận ám ảnh,
hoang tưởng
- Hành vi: bình thường, tự chăm sóc được bản thân
- Ăn uống điều độ, ngon miệng.
- Giấc ngủ: lên giường lúc 9h, không trằn trọc khó ngủ, ngủ được ngay, ngủ sâu giấc, không thức
giấc giữa đêm, dậy lúc 3h sáng
- Stress: không ghi nhận, bệnh nhân thoải mái
...
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nam 43 tuổi, nhập viện vì hoang tưởng bị hại, ảo thanh
 Triệu chứng cơ năng
Hoang tưởng bị hại
Ảo thanh
 Triệu chứng thực thể

 Tiền căn:
Cá nhân: 2020 chẩn đoán …
Hút thuốc lá 12 gói.năm
Uống rượu
Gia đình:

 Chẩn đoán sơ bộ:

 Chẩn đoán phân biệt

VIII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

- Bệnh nhân nam 43 tuổi, nhập viện vì các dấu hiệu nghĩ đến hội chứng loạn thần: hoang tưởng, ảo
giác
- Các nguyên nhân chính gây loạn thần thường gặp:
Loạn thần do bệnh cơ thể: ít nghĩ do không ghi nhận bệnh lý cơ thể (động kinh, u não, tự miễn, nội
tiết, HIV...)
Loạn thần do sử dụng chất
Loạn thần do rối loạn tâm thần
→ Nghĩ nhiều ? do thỏa những tiêu chuẩn ? theo
DSM V:
-
Đề nghị cận lâm sàng
 - Công thức máu, chức năng đông máu, điện giải đồ 3 thông số, tổng phân tích nước tiểu, chức năng
gan (AST, ALT), chức năng thận (ure, creatinin), lipid (cholesterol toàn phần, HDL, LDL,
Triglyceride)
- X-quang ngực thẳng, X-quang bụng, siêu âm bụng, ECG

IX. CẬN LÂM SÀNG

Công thức máu:

Tên xét Kết quả Kết quả Khoảng tham Đơn vị

nghiệm chiếu
/02 /02

WBC 3.6-11.2 K/uL

NEU% 43.3-76.6 %

LYM% 16-43.5 %

MONO% 4.5-12.5 %

EOS% 0.6-7.9 %

BASO% 0.2-1.4 %

NEU 1.8-7.8 K/uL

LYM 1-3 K/uL

MONO 0.3-1.0 K/uL

EOS 0.0-0.5 K/uL

BASO 0 – 0.1 K/uL

RBC 3.73–5.5 T/L

Hb 11.4-15.9 g/dL

Hct 33.3-45.7 L/L

MCV 85-95 fL
MCH 24.3-33.2 pg

MCHC 32.5-35.8 g/dL

RDW 12.3-17 %CV

PLT 159 - 386 K/uL

MPV 7.5–11.2 fL

Chức năng đông máu

Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị
/02
TQ(s) 9.4-12.5 giây
TQ chứng
TQ Bệnh/TQ chứng <1.2
Prothrombin 70-140 %
D-dimer <500 nu/ml

Điện giải đồ
Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham Đơn vị Tiền sử
chiếu sinh học

Na 134 - 148 mmol/L 140 ( 18/1)

K 3.4 – 4.8 mmol/L 2.74 ( 18/1)
Cl 9.5 - 108 mmol/L 99.2 ( 18/1)

Siêu âm: ?/02

Gan: không to, cấu trúc đồng nhất. Tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan không giãn.
Túi mật: Thành nhẵn, không giãn, không sỏi.
Đường mật trong và ngoài gan: không giãn, không có hình bất thường.
Tụy: không to, cấu trúc đồng nhất. Ống tụy không giãn.
Lách: không to, cấu trúc đồng nhất.
Thận phải: Nhu mô đồng nhất. Đài bể thận – niệu quản không giãn, không sỏi.
Thận trái: Nhu mô đồng nhất. Đài bể thận – niệu quản không giãn, không sỏi.
Động mạch chủ bụng: không phình, không giãn.
Bàng quang:
Vùng tiểu khung: Hiện chưa thấy bất thường.
Kết luận:

ECG:
Nhịp xoang lần/ phút, trục tim

X. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG

XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

XII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

Dùng thuốc
Sốc điện
Liệu pháp tâm lý