I.

PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ và tên: Nguyễn Thanh Chí

Tuổi: 43

Giới tính: Nam

Nghề nghiệp: Công nhân

Khoa: Nội Tổng hợp - Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ

Ngày giờ vào viện: 22h50

II. Phần chuyên môn.

-Lý do nhập viện : khó thở

-Quá trình bệnh lý:

7 ngày trước khi vào viện bệnh nhân ăn có các triệu chứng ho khạc đờm vào buổi sáng
sớm khi thời tiết chuyển lạnh. Cách nhập viện 4 ngày bệnh nhân có sốt nhẹ kèm đau
tức hạ sườn ăn phải. Cách nhập viện hai ngày bệnh nhân ăn có triệu chứng khó thở
tăng dần bệnh nhân có điều trị bằng kháng sinh giãn phế quản nhưng triệu chứng
không giảm --> nhập viện.

III. TIỀN SỬ

Bản thân
- Hút thuốc lá 20 gói - năm

- Thường xuyên làm việc ngoài công trường trong 10 năm

Gia đình

- chưa ghi nhận bệnh lý bất thường

IV.Khám lâm sàng

-Lúc 23h15

Khám tổng trạng

Bệnh nhân tỉnh táo, sốt 38 độ C

Thể trạng gầy

Da sạm

Môi Tím nhẹ , không phù

Không phù không có ngón tay dùi trống

Hạch ngoại vi không sờ thấy

Mạch (lần/ phút): 85

Huyết áp (mmHg): 130/80

Nhiệt độ (độ C): 38

Nhịp thở (lần/ phút): 24

Chiều cao (met): 1.67

Cân nặng (kg): 50

Khám các cơ quan

1.Tuần hoàn

– Mạch 90/1 phút, đều. HA 120/70mmHg

– Nhìn và sờ vùng gian sườn V, VI đường giữa đòn trái không xác định được vị
trí của mỏm

– Dấu hiệu Hartzer (+) (tâm thất phải đập ở vùng mũi ức).

– Tĩnh mạch cổ nổi nhẹ, dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính không
rõ. Gõ vùng đục trước tim thấy vang

– Nghe tim: không có tiếng thổi tâm thu ở huyệt van ba lá và các huyệt nghe
tim khác.

2.Khám Hô hấp

– Tần số thở 19 lần/phút (lúc vào thở 28 lần/phút, co rút nhiều hơn). Co rút nhẹ
cơ hô hấp phụ (rút lõm hố trên ức trên đòn ở thì thở ra). Thì thở ra kéo dài hơn
thì thở vào.

– Lồng ngực hình thùng, các khoang gian sườn rộng, nằm

– Gõ vang trống hai phế trường, đặc biệt ở 1/2 dưới lồng ngực cả hai bên.

– Nghe phổi: rì rào phế nang giảm rõ rệt cả hai bên. Vùng gian sống bả hai bên
và 1/2 dưới lồng ngực phía sau có ran ẩm và ran nổ số lượng ít.

3.Khám bụng
– Bụng mềm , ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau.

– Bờ dưới gan dưới bờ sườn 2cm. Giới hạn trên ở gian sườn VI đường giữa đòn
phải.

– Lách không sờ thấy

– Gõ đục vùng thấp (-)

4.Thận- Tiết niệu – Sinh dục

- Hai hố thận không to , không sưng nề.

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).

- Không âm thổi động mạch thận.

5.Thần kinh

- Không yếu liệt, không dấu thần kinh khu trú.

6.Cơ xương khớp

- Chưa ghi nhận bất thường.

7. Khám các cơ quan khác:

- Tai- mũi- họng: Chưa ghi nhận bất thường

- Răng hàm mặt: Chưa ghi nhận bất thường

- Mắt: Chưa ghi nhận bất thường

- Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: Chưa ghi nhận bất thường

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân Nam 43 tuổi vào viện vì khó thở. Qua thăm khám lâm sàng hỏi bệnh sử tiền sử ghi nhận
+ Bệnh ho khạc đờm thường xuyên vào sáng sớm khi thay đổi thời tiết từ 8 năm trước

+ Ran ẩm hai phổi

+ Lồng ngực hình thùng, gõ 2 phổi vang, RRRN giảm.

+ hội chứng suy tim phải: nhịp tim nhanh dấu hiệu harzer (+), tĩnh mạch cổ nổi nhẹ, dấu hiệu phản hồi
gan tĩnh mạch cổ (+).

VI. Chẩn đoán

Chẩn đoán sơ bộ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt bùng phát

Chẩn đoán phân biệt

Viêm phôi do lây nhiễm cộng đồng, suy tim phải, Lao phổi

VII. Cận lâm sàng

Cận lâm sàng thường quy

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.

- hóa sinh máu.
- x-quang ngực thẳng

Cận lâm sàng chẩn đoán và điều trị

- Công thức máu,  ECG, Cấy đàm tìm vi khuẩn lao

Kết quả cận lâm sàng

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT TRỊ SỐ BÌNH

QUẢ THƯỜNG

Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser

Số lượng HC 4.81 Nam: 4.0 – 5.8 x
10 /L
12

Nữ: 3.9 – 5.4 x 10 /L12

Huyết sắc tố 120 Nam: 140 - 160 g/L

Nữ: 125 - 145 g/L

Hematocrit 0.37 Nam: 0.38 - 0.50 L/L

Nữ: 0.35 - 0.47 L/L

MCV 87 83 - 92 FL

MCH 30 27 - 32 pg 

MCHC 352 320 - 356 g/L

Số lượng tiểu cầu 274 150 - 400 x 10 /L9

Số lượng BC 4,6 4 - 10 x 10 /L
9

Thành phần bạch cầu (%)

Đoạn trung tính 72 55 - 65%

Đoạn ưa axit 3.2 0.0 - 6.0%

Đoạn ưa bazo 0.1 0.0 - 2.0%

Mono 8.0 0.0 - 9.0%

Lympho 28 11.0 - 49.0%

Thời gian Prothrombin (PT,TQ) bằng máy tự động

(PT%, PTs, INR)

PT (s) 12 - 14 (giây)

PT %  77 70 -120 (%)

INR 0.86 0.8 – 1.2 (%)

2/ HOÁ SINH MÁU:

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG

Ure 6.5 2.5 - 7.5 mmol/L

Glucose 5.5 3.9 - 6.4 mmol/L

Creatinin 87 Nam: 62 - 120 µmol/L

 Nữ: 53 - 100 µmol/L

Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-)

Na+ 140 135 - 145 mmol/L

K+ 3.7 3.5 - 5 mmol/L

Cl- 98 98 - 106 mmol/L

AST (SGOT) 13 =< 37 U/L

ALT (SGPT) 17 =< 40 U/L

- ECG: Nhịp xoang nhanh (100lần/1 phút), P phế (P cao, nhọn)

– Xquang:

 Hai trường phổi tăng sáng, xương sườn nằm ngang, khoang gian sườn
giãn, vòm hoành hạ thấp, góc sườn hoành tù, khoảng sáng trước tim
và sau ức rộng ra, bóng tim hình giọt nước, mạch máu ngoại vi thưa
thớt.
 Các mạch máu phổi ở trung tâm tăng đậm, rườm rà, thành phế quản
dầy, nhiều nốt mờ rải rác theo hướng phế quản (viêm xung quanh phế
quản).

– Soi đờm: AFB âm tính.

Biện luân CLS

 Hội chứng phế quản lan tỏa 2 phổi: ran ẩm 2 phổi, Xquang có hình ảnh “phổi
bẩn”.

– Khí thũng 2 phổi: lồng ngực hình thùng, gõ 2 phổi vang, RRRN giảm, rung
thanh giảm, Xquang có hình ảnh căng giãn 2 phổi.

VIII. Chẩn đoán xác định

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt bùng phát

IX. Điều trị và tiên lượng

Làm thêm các xét nghiệm: đo thông khí phổi và làm test hồi phục phế quản,
siêu âm tim Doppler xác định áp lực động mạch phổi.

– Nguyên tắc điều trị:

+ Điều trị đợt bùng phát: kháng sinh chống nhiễm trùng

+ Điều trị cải thiện rối loạn thông khí tắc nghẽn:

 Thuốc giãn phế quản: phối hợp nhóm xanthin và kích thích beta 2, kết
hợp dạng viên và khí
 Chống viêm: corticoide (dạng viên + khí dung).
 Oxy liệu pháp: thở qua sonde mũi, liều nhỏ (2 – 3 l/phút), ngắt quãng.

+ Điều trị biến chứng suy tim phải: cường tim, lợi tiểu, thuốc giãn mạch.

X. Dự phòng