BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

(Tiền phẫu)
I. Hành chính:
1. Họ tên: LÊ THỊ THANH NGA 2. Tuổi: 44 3. Giới: Nữ
4. Nghề nghiệp: nông dân
5. Địa chỉ: Tam Bình – Vĩnh Long
6. Ngày vào viện: 04 giờ 55 phút ngày 14/04/2024
II. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: Đau bụng
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đau bụng vùng hạ sườn P, không lan, mỗi
cơn kéo dài khoảng 5 phút, nằm nghiêng phải thì giảm đau. Bệnh nhân có
nôn ói 1 lần, nôn ra thức ăn sau ăn, ăn uống kém không tiêu. Sau ăn bệnh
nhân hay có triệu chứng ợ chua trào ngược thức ăn lên. Bệnh nhân có sốt
cao, cảm giác lạnh đầu chi. Bệnh nhân có tự đi mua thuốc (không rõ loại)
uống nhưng triệu chứng không giảm nên đến khám và nhập viện tại BV
ĐKTW Cần Thơ.
 Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da, niêm hồng
Thể trạng trung bình
Bụng mềm
Ấn đau hạ sườn P
Sinh hiệu:
Mạch: 113 l/ph
Nhiệt độ: 40ºC
Huyết áp: 120/80
Nhịp thở: 20 l/ph
SpO2: 97%
 Tình trạng hiện tại
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da, niêm hồng
Tim đều
Phổi trong, không ran
Bụng mềm
Ấn đau hạ sườn P
Ăn uống khá
Sinh hiệu:
Mạch: 80 l/ph
Nhiệt độ: 38ºC
 Huyết áp: 120/80
Nhịp thở: 20 l/ph

3. Tiền sử:
3.1 Bản thân:
* Nội khoa:
Bướu giáp đã điều trị cách đây #1 năm
* Ngoại khoa:
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
3.2 Gia đình:
3.3 Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
4. Khám lâm sàng:
4.1 Khám toàn trạng:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng, không dấu xuất huyết
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi sờ không chạm
Thể trạng trung bình
Ấn đau hạ sườn phải
Sinh hiệu:
Mạch: 80 l/p
Nhiệt độ: 38ºC
Huyết áp: 120/80
Nhịp thở: 20 l/p

4.2 Khám các cơ quan:

4.2.1 Bụng tiêu hóa:
Thành bụng cân đối, không bè không báng, không u cục
Bụng mềm, gan, lách không to, sờ không chạm
Ấn đau hạ sườn phải
4.2.2 Tuần hoàn:
Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 4-5 đường trung đòn trái
T1, T2 đều rõ, không âm thổi bất thường
4.2.3 Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
Không khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
Rung thanh đều hai bên
Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, không ran
4.2.4 Thận – Tiết niệu – Sinh dục:
Vùng hông lưng không sưng, không bầm tím
Chạm thận (-), bập bền thận (-)
 4.2.5 Các cơ quan khác:
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 44 tuổi vào viện vì lý do đau bụng. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử
và khám lâm sàng ghi nhận:
Ấn đau vùng hạ sườn P
Sốt 38 độ C
Tiền sử Bướu giáp điều trị #1 năm
6. Chẩn đoán sơ bộ và phân biệt:
6.1 Chẩn đoán sơ bộ: Sỏi OMC/GERD
6.2 Chẩn đoán phân biệt: Viêm đường mật/ GERD
7. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả:
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, PT, APTT, INR, Billirubin TT,
Billirubin TP, Ure, Creatinin, Glucose, điện giải đồ, điện tim thường, X-
quang ngực thẳng
7.1 Kết quả:
*Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
KẾT QUẢ Chỉ số BT Đơn vị
Tên xét nghiệm
24 4 – 10 x 10^9/L
WBC
Thành phần bạch cầu
Đoạn trung tính 22.245 1.69 – 7.5 x 10^9/L
90.18 42.78 – %
75.78
Lympho 1.474 0.88 – 2.89 x 10^9/L
5.98 16.82 – 45.3 %
Mono 0.909 0.28 – 0.86 x 10^9/L
3.68 4.66 – 11.95 %
Đoạn ưa acid 1.120 0.03 – 0.48 x 10^9/L
14.05 0.36 – 8.35 %
Đoạn ưa bazo 0.069 0.01 – 0.07 x 10^9/L
0.86 0.24 – 1.16 %
 4.67 3.9 – 5.4 x
10^12/L
RBC
12.3 11.0 - 14.3 g/dL
Huyết sắt tố
38.5 35.0 - 41.9 %
Hematocrit
82.4 80 – 95 fL
MCV
26.4 28 – 32 Pg
MCH
32.0 32.0 - 35.0 g/dL
MCHC
95 >70 %
PT%
28.9 25.1–36.5 giây
APTT(s)

*Hóa sinh
Tên xét Kết quả Chỉ số BT Đơn vị
nghiệm
Glucose 5.7 3.9 – 6.4 mmol/L
Creatinin 48 44 – 88 umol/L
Ure 2.8 1.7 - 8.3 mmol/L
eGFR (MDRD) 76.57 mL/phút/1.73m2
Điện giải đồ Na+ 138 134 – 147 mmol/l
K+ 3.2 3.4 – 4.5 mmol/L
Cl- 103 98 – 106 mmol/L
 AST (GOT) 51 <31 U/L
ALT (GPT) 46 <31 U/L
Billrubin TP 23.9 <17.1 umol/L
Billrubin TT 9.7 <5.1 umol/L
● Chụp X-quang: tim phổi trong giới hạn bình thường trên phim.
● Chụp cắt lớp vi tính bụng - tiểu khung thường quy có tiêm thuốc cản
quang:
Gan: Không to, bờ đều. Chủ mổ gan giảm đậm độ so với lạch
Mật: túi mật không to, dãn đường mật trong và ngoài gan, nhiều sỏi đường mật
nhánh gan P, Ống mật chủ d#10mm, đoạn cuối vài cấu trúc cản quang Dmax#4mm
Tuy: Mô tụy bình thường. Ống tụy chính không dãn
Lách: Không to, đậm độ nhu mô bình thường
Thận: Sỏi thận T kt#3mm
Mạch máu: ĐM chủ bụng, TM chủ dưới bình thường
Các cơ quan khác: Không thấy bất thường. Không thấy hạch phì đại trong ổ bụng.
Kết quả:
Dãn đường mật trong và ngoài gan, nhiều sỏi đường mật nhánh gan P
Vài cấu trúc cản quang đoạn cuối ống mật chủ khả năng sỏi
Gan nhiễm mỡ
Sỏi thận T

● Siêu âm tim:
Cơ tim co bóp đồng bộ
Các buồng tim không dãn
Chức năng tâm thu thất trái EF: 80%
Hở van 2 lá ¼
Hở van 3 lá 1/4 . Áp lực động mạch phổi PAPs: 26 mmHg
Không dịch màng tim
Không huyết khối buồng tim
Vách liên thất + liên nhĩ nguyên vẹn
● Siêu âm bụng:
Gan: chủ mô dày sáng giảm âm vùng thấp. Tĩnh mạch trên gan không dãn. Tĩnh
mạch cửa không dãn.
Mật: túi mật không to, thành không dày, không sỏi. Đường mật nhánh gan phải
dãn, lòng có nhiều cản âm kt 5- >19mm
Ống mật chủ d#7mm, đoạn cuối có 01 cấu trúc Echo cuối chỗ bóng lưng yếu kt
6mm
Tuy: Không to, chủ mô đồng dạng, ống Wirsung không dãn
Lách: Không to, chủ mô đồng dạng, tĩnh mạch lách không dãn
Thận: Hai thận bình thường.
Bàng quang: Không sỏi, thành không dày
Mạch máu: ĐM chủ bụng, TM chủ dưới bình thường
Các cơ quan khác: Không thấy bất thường. Không phì đại trong ổ bụng.
Kết quả:
Theo dõi sỏi bùn đoạn cuối ống mật chủ
Nhiều sỏi đường mật nhánh gan phải gây dãn đường mật nhánh gan phải
Sỏi thận trái
Gan nhiễm mỡ
Đề nghị: Kết hợp lâm sàng và các cận lâm sàng khác.Điện tim thường: nhịp xoang
đều tần số 80 lần/phút, TD thiếu máu cơ tim
8. Chẩn đoán xác định: Sỏi mật đoạn cuối OMC + TD viêm túi mật do
sỏi/THA/GERD
9. Điều trị:
- Phẫu thuật nội soi cắt túi mật + ERCP
10.Tiên lượng – Dự phòng:
10.1 Tiên lượng:
Gần: toàn trạng bệnh nhân tốt, có thể thực hiện phẫu thuật.
Xa: có thể xuất hiện sỏi đường mật tái lại.
11.2 Dự phòng:
Thực hiện ăn uống hợp vệ sinh, tẩy giun 6 tháng/lần.
Hạn chế thức ăn nhiều chất béo.