BỆNH ÁN SẢN

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: Thái Thị Thêm
2. Tuổi: 33
3. Giới: Nữ
4. Dân tộc: Kinh.          
5. Tôn giáo: Không
6. Trình độ văn hoá:  12/12
7.Nghề nghiệp: nhân viên
8. Địa chỉ: Đức Thọ - Hà Tĩnh 
9.Khi cần liên lạc: chồng : 
10. Ngày nhập viện: 1h00 ngày 27/04/2022
11. Ngày làm bệnh án: 1h00 ngày  27/04/2022
II. LÍ DO VÀO VIỆN
   Đau bụng kèm ra ít huyết âm đạo
III. BỆNH SỬ
    Cách nhập viện 5 giờ bệnh nhân xuất hiện đau bụng hạ vị dữ dội từng cơn,
khoảng 2 cơn trong một giờ, mỗi cơn kéo dài 5p, tăng dần kèm ra  ít dịch loãng,
có lẫn ít máu nên bệnh nhân được ngừoi nhà đưa vào trạm xá, tại đây không rõ
chẩn đoán, được xử trí nospa và salbutamol truyền tĩnh mạch, tình trạng bệnh
không đỡ nên chuyển bệnh viện Sản Nhi Nghệ An 
Ghi nhận tại khoa khám thường trực bệnh viện Sản Nhi Nghệ An
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
Da, niêm mạc hồng
Không sốt
Không phù, không xuất huyết dưới da
Đau bụng từng cơn
IV. TIỀN SỬ
1.  Bản thân
 Chưa can thiệp nội, ngoại khoa gì
 Sản khoa
PARA 2001. Lần đầu đẻ thường, lần hai đẻ mổ tuần 36 xong con mất không rõ
nguyên nhân cách 7 năm
Dự kiến sinh trong ba tháng đầu ngày 11/08/2022
 Kinh nguyệt đều, có kinh năm 14 tuổi
2. Gia đình
     Chưa phát hiện bất thường liên quan 
V. KHÁM BỆNH
1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Thể trạng trung bình (cao: 152cm, nặng: 42kg, BMI: 18,18)
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
 - Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 90 l/ph, nhiệt độ: 36,7 độ C, Huyết áp: 110/80mmHg, nhịp thở: 20l/ph
( Tạo bảng cho gọn)
2. Khám sản phụ khoa: 
 Khám ngoài: 
+ Bụng mềm, sẹo mổ cũ dọc dưới rốn
+ CCTC/VB: 24/76 cm
+ Các dấu hiệu sinh dục thứ phát bình thường
+ Môi lớn môi bé âm vật , âm hộ tầng sinh môn bình thường, không phù
nề
+  Cơn co tử cung tần số 1-2 trong 10 phút
 Khám mỏ vịt
Âm đạo có ít máu đỏ thẫm
Có ít dịch loãng màu đỏ đọng ở cùng đồ 
Cổ tửng cung không viêm
 Khám trong:
 Cổ tử cung còn dài, đóng kín

 
3. Khám bộ phận
a.  Tim mạch
Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn trái 
Tiếng T1, T2 đều rõ, 
Không có tiếng tim bệnh lý.
b. Hô hấp
Lồng ngực hai bên cân đối, di động theo nhịp thở
Rì rào phế nang êm dịu hai bên phế trường.
Phổi không có rale.
c. Tiêu hoá :
Bụng mềm, không chướng
Không có tuần hoàn bàng hệ
Gan, lách không to
d. Thận - Tiết niệu – Sinh dục : 
Hố thắt lưng hai bên không đầy
Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
Chạm thận ( - ), cầu bàng quang ( - )
e. Cơ – Xương – Khớp : 
Không teo cơ
Không cứng khớp 
Xương không gù vẹo, không biến dạng.
f. Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bệnh lý bất thường
VI. CẬN LÂM SÀNG
1,Yêu Cầu: 
 CTM, SHM ( glucose, ure, creatinin)
 Tổng  phân tích nước tiểu
 Siêu âm ổ bụng, Siêu âm thai
 Cấy dịch âm đạo tìm vi khuẩn
 Chọc dò màng ối (Loại bỏ khả năng nhiễm trùng ối)
 Fetal fibronectin (fFN) ????
2,Đã có: 
 CTM: 

Xét nghiệm Kết quả Đơn vị

RBC 3,28 T/L
HGB 104 g/L
HCT 31,5 %
MCV 96 fL
WBC 11,84 G/L
NEUT 63,8 %
LYMPH 26,3 %
PLT 235 G/L

 Đông máu

Xét nghiệm Kết quả Đơn vị

PT(s) 10,6 s
PT(%)  106 %
INR 0,96
TT(s) 13,3 s
APTT(s) 25,3 s
APTT(ratio)  0,84
Fib-C  3,29 g/L
  Sinh hóa máu:

Xét nghiệm Kết quả Đơn vị

Creatinin 50,7  umol/l
Glucose 5,96 mmol/l
GOT 21,7 U/L
GPT 15,1 U/L
Protein toàn phần 60,9 g/L
Albumin 32 g/L
Ure 3,5 mmol/l

 Điện giải đồ

Xét nghiệm Kết quả Đơn vị

Na 133,7 mmol/l
K 3,13 mmol/l
Cl 107 mmol/l

  Siêu âm: 
Số lượng thai: 01
Ngôi: Đầu
Tim thai: 138 ck/p
Lưỡng đỉnh: 65 mm
Chu vi đầu: 238 mm
Chu vi bụng: 229mm
Xương đùi: 45 mm
Vị trí bám rau: Đáy mặt trước
Ối: trung bình
Trọng lượng thai: 944 gr +/- 10%
Cổ tử cung: 40mm
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 33 tuổi, tiền sử PARA 2001. Lần đầu đẻ thường, lần hai đẻ mổ
tuần 36 xong con mất không rõ nguyên nhân cách 7 năm, vào viện vì Đau bụng
kèm ra ít huyết âm đạo. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng
triệu chứng sau:
 HC nhiễm trùng (-) 
 HC thiếu máu (-)
 Khám mỏ vịt
Âm đạo có ít máu đỏ thẫm
Có ít dịch loãng màu đỏ đọng ở cùng đồ 
Cổ tửng cung không viêm
 Khám trong: Cổ tử cung còn dài, đóng kín
 Bụng mềm, không chướng, không sờ thấy khối bất thường
 Siêu âm: Ngôi đầu, tim thai 138 ck/p, cổ tử cung: 40 mm
VIII. CHẨN ĐOÁN 
1.Chẩn đoán sơ bộ: Thai 24 tuần 5 ngày con lần 3 - Doạ đẻ non/Vết mổ đẻ cũ
cách 7 năm

2.Chẩn đoán phân biệt:

 Rau tiền đạo
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN 
 Biện luận chẩn đoán: Do bệnh nhân có ¾ yếu tố để có thể chẩn đoán Doạ
đẻ non
Tuổi thai từ hết 22 đến hết 36 tuần.
Có cơn co tử cung gây đau (ít nhất 2 cơn trong 1 tiếng).
Có sự biến đổi cổ tử cung. (Chưa có trên siêu âm)
Có thể có ra máu hay chất nhầy màu hồng.
 Biện luân chẩn đoán phân biệt
Đối với rau tiền đạo: Chảy máu đột ngột, không kèm đau bụng, máu ra đỏ
tƣơi lẫn máu cục, kết thúc đột ngột cũng nhƣ khi xuất hiện, khoảng cách giữa
các đợt ngắn lại, lượng máu ra càng về sau càng nhiều hơn. Khi chuyển dạ chảy
máu nguy hiểm đến tính mạng.

X. Chẩn đoán xác định: Thai 24 tuần 5 ngày con lần 3 - Doạ đẻ non/Vết mổ
đẻ cũ cách 7 năm
 
XI. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
 Nhập viện theo dõi
 Sử dụng thuốc trưởng thành phổi corticoid
2.  Điều trị cụ thể:
 Dùng corticoid: Betamethasone 12 mg tiêm bắp 2 lần, cách 24 giờ, hoặc
dexamethasone 6mg tiêm bắp 4 lần cách 12 giờ
 Kháng sinh: 
  Thuốc giảm co: (Chống chỉ định trong nhiễm trùng ối, nhiễm trùng huyết,
tsg, sg, rau bong non, chảy máu âm đạo lượng nhiều???)
XII. TIÊN LƯỢNG
 Tiên lượng gần: Tốt, Cơn co tử cung giảm, các triệu chứng đau bụng
giảm, không còn ra máu âm đạo
 Tiên lượng xa: Trung bình, Theo dõi sát tình trạng ra máu và cơn co của
thai phụ để có hướng xử trí tiếp theo
XIII.  DỰ PHÒNG
 Hướng dẫn thai phụ khám thai định kì theo lịch hẹn
 Phát hiện, xử trí sớm các yếu tố nguy cơ từ mẹ: Viêm nhiễm, bất thường
trong tử cung, di truyền
 Cải thiện dinh dưỡng, sinh hoạt, vận động, nghỉ ngơi