BÁC SĨ ĐA KHOA – ĐỀ ÁN 18 THÁNG SỞ Y TẾ

TPHCM

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

NHÓM 3 – Bệnh viện Nguyễn Trãi :

1. Đặng Lê Thiên Kim
2. Trang Huỳnh Hồng Thư
3. Nguyễn Hoàng Phi Vũ
4. Trần Thế Bảo
I. HÀNH CHÁNH

Họ tên: NGUYỄN THỊ P

Tuổi: 20
Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ: Tân Biên, Tây Ninh
Ngày nhập viện: 08h10 ngày 09/09/2022
PARA : 0010
Phá thai nội khoa 5 tuần, tại bệnh viện Từ Dũ không rõ loại
II. LÝ DO NHẬP VIỆN

ĐAU BỤNG HỐ CHẬU TRÁI NGÀY 5

 III. BỆNH SỬ

1.Kinh cuối: 18/07/2022

2.Tình trạng trước nhập viện:
BN trễ kinh # 2 tuần, không đau bụng, không ra huyết âm đạo, tự
thử QS (+).
Cách nhập viện 5 ngày BN đau hố chậu trái âm ỉ liên tục, không lan,
không yếu tố tăng giảm kèm xuất huyết âm đạo lương ít đỏ sẫm,
tăng dần, không kèm máu cục, mẫu mô; không nôn ói, tiêu tiêu
bình thường, thì BN có đến khám tại phòng khám tư thì kết quả
siêu âm: theo dõi thai ngoài tử cung (T) => BN đến khám và nhập
viện tại BV Từ Dũ
 III. BỆNH SỬ TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN
Toàn thân:
• BN tỉnh. tiếp xúc tốt.
• Tổng trạng trung bình.
• Sinh hiệu:
Mạch: 61 lần/phút
Nhiệt độ: 36,7 độ C
Huyết áp: 104/76 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
Cân nặng: 60 kg Chiều cao: 160 cm BMI: 23.44 => cân đối
• Da niêm hồng.
• Hạch không sờ chạm.
• Tim đều, phổi trong.
• Bụng mềm, ấn đau hố chậu (T), không phản ứng thành bụng.
• Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
 III. BỆNH SỬ
TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP
VIỆN
Các bộ phận:
Khám âm đạo:
Âm hộ: bình thường.
Âm đạo: có huyết sậm
Cổ TC: đóng
Tử cung: ngã trước, kích thước bình thường, mật độ không đều.
PP (P): bình thường; PP(T): nề
Các túi cùng: không đau.
Chẩn đoán lúc vào viện: Theo dõi thai ngoài tử cung (T) #6 tuần,
chưa vỡ
 IV. TIỀN SỬ

Bản thân:
Nội khoa:
Chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, tuyến giáp.
Ngoại khoa:
Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa.
Sản khoa
Lập gia đình năm: 19 tuổi.
PARA: 0010 (1 lần phá thai nội khoa lúc 5 tuần năm 2020).
 IV. TIỀN SỬ

Phụ khoa:
Bắt đầu có kinh năm 14 tuổi.
Tính chất kinh: đỏ sậm.
Chu kỳ: 30-32 ngày, đều.
Số ngày hành kinh: 4-5 ngày.
Lượng kinh: vừa, 4 BVS/ngày
Bệnh lý phụ khoa đã điều trị: chưa ghi nhận thai ngoài tử cung, viêm nhiễm
phụ khoa trước đây.
Kế hoạch hóa gia đình: không sử dụng biện pháp tránh thai.
Dị ứng:Chưa ghi nhận bất thường.
Thói quen: Không hút thuốc lá, uống rượu bia.
Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường.
V. KHÁM LÂM SÀNG 08h10, ngày 09/09/2022

Toàn thân:
₋ BN tỉnh. tiếp xúc tốt.
₋ Tổng trạng trung bình.
₋ Sinh hiệu:
⮚ Mạch: 70 lần/phút
⮚ Nhiệt độ: 36,7 độ C
⮚ Huyết áp: 110/70 mmHg
⮚ Nhịp thở: 20 lần/phút
₋ Niêm hồng.
₋ Hạch không sờ chạm.
₋ Tuyến giáp không to.
V. KHÁM LÂM SÀNG 08h10, ngày 09/09/2022
Các cơ quan:
• Tim mạch:
Tim đều, T1 T2 rõ, không âm thổi.
Không diện đập bất thường.
• Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ.
Phổi trong, không ran.
Rung thanh đều, âm phế bào êm dịu.
• Bụng:
Bụng mềm, ấn đau nhẹ hố chậu (T), không dấu đề kháng thành bụng
Gan lách không sờ chạm.
Cầu bàng quang (-); chạm thận (-).
• Cơ xương khớp:
Không giới hạn vận động
• Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
 V. KHÁM LÂM SÀNG 08h10, ngày 09/09/2022
Khám chuyên khoa:
• Vú: Cân đối, núm vú không tụt, không chảy dịch,
không viêm loét, quầng vú sẫm màu, mật độ chắc,
hạch nách không sờ chạm.
• Âm hộ: bình thường.
• Âm đạo: có ít huyết nâu.
• CTC: đóng.
• Tử cung: ngã trước, kích thước bình thường
• PP (P): bình thường ; PP (T): nề
• Các túi cùng: không đau.
VI. CẬN LÂM SÀNG Tổng phân tích tế bào máu - 09/09/2022

WBC 8.5 10^3/uL

NEU% 68 %
LYM% 7.2 %

RBC 4.06 10^6/uL

HGB 12.6 g/dL

Hct 37 %
MCV 90.9 fL
MCH 31 pg
MCHC 37.2 g/dL
PLT 259 10^9/L
VI. CẬN LÂM SÀNG Nhóm máu – đông máu - 09/09/2022

PT 86,2 %
INR 1,10
TQ 11,5 giây
APTT 26,5 giây
Nhóm máu A+
 VI. CẬN LÂM SÀNG Sinh hóa máu - 09/09/2022

Glucose 4,64 mmol/l

Urea 3,8 mmol/l

Creatinin máu 57 mmol/l

AST 17,14 IU/L

ALT 12,95 IU/L

VI. CẬN LÂM SÀNG ß-hCG - 09/09/2022

𝜷- hCG máu 3979 mIU/mL

VI. CẬN LÂM SÀNG Tổng phân tích nước tiểu- 09/09/2022

Màu sắc Vàng nhạt

Urobilinogen 6.4 umol/L
Glucose Âm tính mmol/L

Ketone Âm tính mmol/L

Bilirubin Âm tính umol/L

Đạm Âm tính g/L

Nitrite Âm tính
pH 6.0

Máu Âm tính HC/uL

Tỉ trọng 1.033
Bạch cầu Âm tính BC/uL
VI. CẬN LÂM SÀNG Siêu âm bụng – 09/09/2022

○Tử cung ngã trước, đường kính trước sau

45mm, nội mạc dày 14,4mm, mật độ đều
○Buồng trứng (T), (P): bình thường
○Cạnh buồng trứng (T) có khối echo hỗn
hợp kích thước 15 x 21 x 19 mm
○Dịch cùng đồ: ít dịch echo kém
○Dịch ổ bụng: không
Kết luận: theo dõi thai ngoài tử cung (T)
 VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ 20 tuổi, PARA 0010, nhập viện vì đau hố chậu (T)

• Triệu chứng cơ năng: • Triệu chứng thực thể:
Trễ kinh Sinh hiệu ổn
Đau hố chậu (T) Bụng mềm, ấn đau nhẹ hố chậu (T), không dấu đề kháng
Xuất huyết âm đạo Âm đạo có huyết nâu
Phần phụ (T) nề.
• Cận lâm sàng:
Siêu âm: Cạnh buồng trứng (T) có khối echo hỗn hợp kích thước 12 x 18 x
17mm, không dịch ổ bụng
𝜷- hCG: 3979 mIU/mL (09/09)
• Tiền căn:
Chưa ghi nhận TNTC trước đây
Phá thai nội khoa 5 tuần
 VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Thai ngoài tử cung #7 tuần (theo KC) cạnh buồng trứng (T),
lần đầu, chưa vỡ
 X. BIỆN LUẬN

• BN trễ kinh 2 tuần, QS (+), 𝜷- hCG: 3979 mIU/mL => BN có thai

• Kinh cuối ngày 18/07/2022, chu kỳ kinh đều => Thai 7 tuần tuổi (theo KC)
• Siêu âm không thấy thai trong lòng tử cung và 𝜷- hCG: 3979 mIU/mL > 1500
mIU/mL => có thể loại trừ được thai trong lòng tử cung.
• BN có đau bụng hố chậu (T), xuất huyết tử cung lượng ít, âm đạo có huyết
sậm, phần phụ (P) nề , 𝜷- hCG: 3979 mIU/mL (09/09), Siêu âm bụng: Cạnh
buồng trứng (T) có khối echo hỗn hợp kích thước 15 x 21 x 19 mm => nghĩ
nhiều thai ngoài tử cung (T)
• BN chưa ghi nhận tiền căn TNTC trước đây => TNTC lần đầu
• Sinh hiệu ổn, niêm hồng, không đau bụng nhiều, không có phản ứng thành
bụng, không có dịch ổ bụng => TNTC chưa vỡ
 XI. HƯỚNG XỬ TRÍ

• 𝜷- hCG theo dõi lại sau 2 ngày để đánh giá động học, 𝜷-
hCG giảm thì tiếp tục theo dõi, nếu 𝜷- hCG tăng thì ta
xem mức độ tăng và kết hợp với siêu âm để lựa chọn
phương pháp điều trị TNTC phù hợp với bệnh nhân.
• Theo dõi dấu hiệu TNTC vỡ: sinh hiệu, đề kháng thành
bụng, siêu âm có dịch ổ bụng.
• Nghỉ ngơi, hạn chế vận động.
 XII. DIỄN TIẾN

Thời gian Diễn tiến Y lệnh

09/09/2022 Sinh hiệu ổn Theo dõi sinh hiệu,
Bụng mềm, đau bụng nhẹ âm ỉ 𝜷- hCG
𝜷- hCG: 3979 mIU/mL Tổng phân tích tế bào máu nhóm
máu, chức năng đông máu, ALT, AST,
creatinin máu, ure máu, glucose máu,
TPTNT
10/09/2022 Sinh hiệu ổn, 𝜷- hCG + Siêu âm
Bụng mềm, đau bụng nhẹ âm ỉ
11/09/202 Sinh hiệu ổn
2 Bụng mềm, không đau bụng MTX liều đôi
Âm đạo ít huyết sậm. Liều 1: 60mg
𝜷- hCG: 5240 mIU/mL (tăng 31.7%) MTX 50mg (1,2 ống tiêm bắp)
KQ Siêu âm:
Nội mạc tử cung 14 mm
Echo cạnh buồng trứng P 15 x 21 x
19mm
Cùng đồ ít dịch
Không dịch hố chậu P
XI. DIỄN TIẾN
Thời gian Diễn tiến Y lệnh
09/09/2022 Sinh hiệu ổn Theo dõi sinh hiệu,
Bụng mềm, đau bụng nhẹ âm ỉ 𝜷- hCG
𝜷- hCG: 2054 mIU/mL Tổng phân tích tế bào máu nhóm máu,
chức năng đông máu, ALT, AST,
creatinin máu, ure máu, glucose máu,
TPTNT
10/09/2022 Sinh hiệu ổn, 𝜷- hCG + Siêu âm
Bụng mềm, đau bụng nhẹ âm ỉ
11/09/2022 Sinh hiệu ổn
Bụng mềm, không đau bụng MTX liều đơn
Âm đạo ít huyết sậm. Liều 1: 60mg
𝜷- hCG: 2815 mIU/mL (tăng 37.1%) MTX 50mg (1,2 ống tiêm bắp)
KQ Siêu âm:
Nội mạc tử cung 14 mm
Echo cạnh buồng trứng P 13x13x15mm
Cùng đồ ít dịch
Không dịch hố chậu P
XI. DIỄN TIẾN
Thời gian Diễn tiến Y lệnh
13/09/2022 Sinh hiệu ổn
Bụng mềm Theo dõi 𝜷- hCG
Đau trằn nhẹ vùng hạ vị.
Ra huyết âm đạo ít, dợt. Theo dõi sinh hiệu, tình trạng đau bụng
14/09/202 Sinh hiệu ổn
2 Bụng mềm,
Đau trằn nhẹ vùng hạ vị. Theo dõi 𝜷- hCG (17/09)
Ra huyết âm đạo ít, dợt.
𝜷- hCG: 3012 mIU/mL
17/09/202 Sinh hiệu ổn
2 Bụng mềm, Theo dõi 𝜷- hCG (24/9)
Đau trằn nhẹ vùng hạ vị.
𝜷- hCG: 2321 mIU/mL (giảm 22.9%)
 XIII. TIÊN LƯỢNG

• Nguy cơ mắc TNTC tăng cao 7-13 lần so với người chưa mắc;
khả năng có thai ở lần có thai tiếp theo là: 50-80% có thai
trong tử cung và 10-25% thai ngoài tử cung.