Bệnh án Nội thận

Hội chứng thận hư

BS 18 tháng – Phạm Từ Minh Phương
Hành chính
● Họ và tên: Nguyễn Ngọc Mỹ C.
● Giới: Nữ
● Năm sinh: 2003 (21 tuổi)
● Nghề nghiệp: Công nhân
● Địa chỉ: Hóc Môn, TP. Hồ Chí Minh
● Ngày giờ nhập viện: 07 giờ 18 phút ngày 18/3/2024
● Ngày giờ nhập khoa Nội Cơ xương khớp: 09 giờ 00 phút ngày 18/3/2024
● Ngày chuyển khoa Nội Thận: 09 giờ 30 phút ngày 20/03/2024

2
Lý do nhập viện
Khó thở

3
Bệnh sử
●BN khai, Cách nhập viện 1 tháng, BN đột ngột phù 2 chân tăng dần, phù nhiều vào
buổi sáng, giảm vào buổi chiều, ấn lõm, không đau – nóng - đỏ bề mặt da. Tình trạng phù 2
chân không giảm, phù diễn tiến lan lên mặt, bụng kèm theo BN khó thở, liên tục, 2 thì =>
Nhập khoa cấp cứu BV Thống Nhất.
●Trong quá trình bệnh, BN tăng khoảng 6kg/tháng (40kg -> 46kg), tiểu vàng sậm,
lượng #300ml/24h, lượng nước nhập #1.500ml/24h, không tiểu gắt buốt, không tiểu máu, tiêu
phân vàng sệt #1 lần/ngày, không ho, không sốt, không đau họng, không đau ngực, không đau
bụng, không vàng da, vàng mắt, không buồn nôn/nôn, không bỏng, không chấn thương, không
viêm họng, nhiễm trùng da trước đó, không đau đầu, không chóng mặt. Chán ăn, cảm thấy
mệt mỏi.

4
Tình trạng lúc nhập viện
● BN tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu:
• Mạch 108 lần/phút
● Da niêm hồng
• Nhiệt độ: 36,5 độ C
● Tim đều, T1, T2 rõ • Huyết áp: 120/90mmHg
● Phổi trong, không ran • Nhịp thở: 19 lần/phút
● Bụng mềm. Ấn không điểm đau khu trú, gan lách • SpO2: 96%
không sờ chạm
● Cầu bàng quang (-)
● Cổ mềm
● Phù 2 chân (++), phù mi
● Cân nặng trước phù: 40kg, Chiều cao: 155cm
=> BMI 16,6 kg/m2

5
Tiền căn
Bản thân
● Nội khoa:
○ Chưa ghi nhận phù trước đây
○ Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, thận, mạch máu trước đây
○ Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý huyết học, chuyển hoá trước đây
○ Chưa ghi nhận nổi hồng ban, viêm họng, đau nhức khớp, uống thuốc nam – bắc
● Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bất thường
● Dị ứng: Chưa ghi nhận bất thường
● Thuốc: Không ghi nhận được toa thuốc uống trước đó
● Thói quen:
○ Hút thuốc lá, rượu bia: không
○ Ăn uống: BN ăn uống chế độ bình thường, không kiêng cữ
Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường

6
 Khám (29/3 - N11 sau nhập viện)
● Tổng trạng
○ BN tỉnh, tiếp xúc tốt
○ Thể trạng trung bình: CN 46kg CC 155 cm -> BMI
○ Sinh hiệu: HA 109/75 mmHg Mạch 80l/phút Thở 18 l/phút NĐ 37oC SpO2 98%/KT
○ Niêm hồng
○ Môi hồng/KT, chi ấm, CRT <2s
○ Hạch ngoại biên không sờ chạm.
○ Phù (+) 2 cẳng chân
○ Không ngón tay dùi trống, không móng trắng, không vàng da, không ban da, không lòng bàn tay son.
● Đầu mặt cổ:
Cân đối.
○ Họng sạch, lưỡi còn gai.
○ Tuyến giáp không to, khí quản không di lệch.
○ Không TM cổ nổi tư thế 45o
● Ngực:
○ Lồng ngực cân đối, di động khi thở, không u – sẹo mổ cũ, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, khoang liên sườn không dãn rộng.
○ Tim: Không ổ đập bất thường. Mỏm tim KLS V đường trung đòn trái, diện đập 1x1 cm2. Dấu nảy trước ngực (-), Harzer (-). Không rung miêu.
7 lý
Nhịp tim đều, tần số # 80 lần/phút. T1, T2 đều rõ. Không âm thổi bệnh
○ Phổi: Rung thanh đều hai bên. Gõ trong khắp 2 phế trường. Âm phế bào đều hai bên. Không rale.
Khám (29/3 - N11 sau nhập viện)
○ Bụng:
■ Bụng cân đối, rốn lõm, không u - sẹo, không tuần hoàn bàng hệ, di động khi thở.
■ NĐR: 5l/p, không âm thổi động mạch thận, không âm thổi động mạch chủ bụng.
■ Gõ trong khắp bụng.
■ Bụng mềm, không u, không điểm đau khu trú
■ Gan lách không sờ chạm.
■ Phản hồi bụng- cảnh (-)
■ Chạm thận (-).
■ Cầu bàng quang (-).
○ Thần kinh-cơ xương khớp:
■ Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị, dấu màng não (-)
■ Không sưng khớp

8
Tóm tắt bệnh án
BN nữ, 21 tuổi, nhập viện vì khó thở. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:
● Triệu chứng cơ năng
○ Phù toàn thân
○ Tiểu ít
○ Khó thở 2 thì
● Triệu chứng thực thể
○ Sinh hiệu ổn: Mạch 108l/ph, HA 120/90mmHg, SpO2 96%
○ Phù 2 chân (++), phù mi
○ Thể trạng suy dinh dưỡng

9
Đặt vấn đề
1. Phù toàn thân
2. Tiểu ít
3. Khó thở
4. Thể trạng gầy

10
1. Phù toàn thân
● BN phù mặt, phù 2 chân, bụng to, phù trắng, mềm, đối xứng, ấn lõm, không đau, không nóng
đỏ nghĩ là phù toàn thân
● BN phù từ từ, phù nhiều vào buổi sáng và giảm vào buổi chiều tối, phù chân -> mặt -> bụng
kèm theo BN có tiểu ít. Bên cạnh đó, BN không có đau ngực, không vàng da vàng mặt, không
đau bụng khám không ghi nhận tĩnh mạch cổ nổi, gan không to, không ổ đập bất thường, mỏm
tim không lệch, diện đập bình thường, Harzer (-), không âm thổi bất thường, không ghi nhận
lòng bàn tay son, dấu sao mạch. Tiền căn BN không có chế độ ăn kiêng đặc biệt
=> Nghĩ nhiều nguyên nhân phù toàn thân là do bệnh lý tại thận

11
 Phù do thận

Hội chứng Viêm cầu Tổn thương Bệnh thận

thận hư thận cấp thận cấp mạn

12
 Hội chứng thận hư – Chẩn đoán xác định
Lâm sàng: phù toàn thân, tiểu ít
TPTNT 18/3 20/3 01/04 Protein niệu 24h (27/3): 6.39g/24h (Vnt = 1.4 lít)
URO norm Norm norm
(mcmol/L) Sinh hoá máu 18/3 20/3
GLU (mmol/L) norm Norm Norm Cholesterol TP (mmol/L) 15.9
BIL (mcmol/L) neg Neg neg Triglycerid máu (mmol/L) 5.46
HDL-c (mmol/L) 0.998
KET neg Neg Neg Albumin máu (g/L) 15.3 10.1
S.G 1.022 1.037 1.013 Protein TP (g/L) 42.1 42.5
BLD (Ery/uL) 50 250 150

pH 7 6.5 8 Soi cặn lắng nước tiểu 21/03

PRO (g/L) 5 5 1.5 Bạch cầu (/QT 40x) 7-8
NIT Neg Neg Neg Hồng cầu (/QT 40x) 9-11
LEU (Leu/uL) 500 25 Neg Tinh thể (/QT 40x) Âm tính
Trụ (/QT 40x) Âm tính
Protein niệu 6.82 6.77
(g/L) Tế bào biểu mô (/QT 40x) 3-5
Creatinin niệu 14788.36 Khác (/QT 40x) Negative (-)
(mcmol/L)
13
Hội chứng thận hư – Chẩn đoán nguyên nhân
Đề nghị cận lâm sàng
● ASO, anti-DNAse B
● HbsAg, anti-HCV
● Anti-HIV
● XQ ngực thẳng
● Siêu âm bụng
● ANA, anti-dsDNA
● RF, CRP
● Glucose máu, HbA1c
● Bổ thể: C3, C4

Hoàng Văn Sỹ, Quách Trọng Đức (2023). Tiếp cận chẩn đoán bệnh nội khoa (Ấn bản
lần 2). Nhà xuất bản Đại học Quốc gia thành phố Hồ Chí Minh
14
Hội chứng thận hư – Chẩn đoán nguyên nhân
18/3 20/3
C3 (mg/dL) 102.97
C4 (mg/dL) 28.44 Siêu âm bụng (18/3):
RF (IU/mL) 4.38 ● Thận phải, thận trái: kích thước bình thường,
giới hạn vỏ – tuỷ rõ, không sỏi, không ứ
ASO (IU/mL) 5
nước
Anti-ANA Âm tính ● Dịch ổ bụng lượng ít ở hạ vị và khoang
HbsAg Âm tính Morrison
Anti-HCV Âm tính
XQ ngực thẳng (18/3): Chưa ghi nhận hình ảnh
Anti-HIV Âm tính bất thường
Glucose 5.5 6
(mmol/L)
CRP (mg/L) 2.60 0.25
15
Hội chứng thận hư – Chẩn đoán giải phẫu bệnh

KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the

Management of Glomerular Diseases
16
Hội chứng thận hư – Chẩn đoán biến chứng
● Nhiễm trùng:
○ Viêm mô tế bào: vùng da phù không sưng, nóng, đỏ, đau => không nghĩ
○ Viêm phúc mạc nguyên phát: BN không sốt, lạnh run, không đau bụng lan toả => Không
nghĩ
● Tắc mạch: thường gặp thuyên tắc phổi, TM thận, TM sâu chi dưới
○ Thuyên tắc phổi: BN khởi phát khó thở sau khi phù, không đau ngực kiểu màng phổi,
không ho ra máu/ho khan => không nghĩ
○ Thuyên tắc TM thận: BN không đau hông lưng, không tiểu máu. => không loại trừ
○ Thuyên tắc TM sâu chi dưới: BN không có sưng, đau, đỏ vùng phù.
=> Đề nghị D-dimer, Siêu âm bụng, XQ ngực thẳng, Siêu âm Doppler mạch máu 2 chi dưới
● Suy thận cấp: BN có tiểu ít => Không loại trừ => Đề nghị BUN, Creatinin máu, eGFR

17
 Hội chứng thận hư – Chẩn đoán biến chứng
D-dimer 22/03 24/03 29/03 Siêu âm Doppler mạch máu 2 chi dưới (18/3)
D-dimer 18280 12100 3270 ● ĐỘNG MẠCH
(ng/mL) ○ Nội mạc không dây
○ Không có xơ vữa.
○ Phổ Doppler động mạch chi dưới dạng ba pha,
vận tốc dòng máu trong giới hạn bình thường.
18/3 20/3 24/3 ● HỆ TĨNH MẠCH NÔNG
○ Đường kinh tĩnh mạch hiền lớn và hiển bé không
Ure máu 3.9 6.48 6.1 dãn, ấn xẹp hoàn toàn, phố dòng máu thay đổi
(mmol/L) theo nhịp thở. Không có dòng chảy phụt ngược
khi làm nghiệm pháp Valsalva.
Creatinin 63.0 43 63 ○ Không có huyết khối trong lòng tĩnh mạch.
máu ● HỆ TĨNH MẠCH SÂU
(mmol/L) ○ Đường kính tĩnh mạch không dẫn, ấn xẹp hoàn
toàn, phổ dòng máu thay đổi theo nhịp thở.
eGFR 109.97 170.88 109.97 ○ Chân trái có dòng chảy phụt ngược khi làm
nghiệm pháp Valsalva
○ Không có huyết khối trong lòng tĩnh mạch.
● GHI NHẬN KHÁC: Phù nề tụ dịch mô kẽ hai chi dưới
Kết luận: Suy tĩnh mạch sâu chân trái

18
Hội chứng Viêm thận

Hoàng Văn Sỹ, Quách Trọng Đức (2023). Tiếp cận chẩn đoán bệnh nội khoa (Ấn bản lần 2).
Nhà xuất bản Đại học Quốc gia thành phố Hồ Chí Minh
19
Chẩn đoán xác định
Hội chứng thận hư không thuần tuý nguyên phát biến chứng tăng
đông – Hạ kali máu – Hạ calci máu TP – Thể trạng gầy

20
Điều trị
1. Điều trị triệu chứng: Phù
2. Điều trị đặc hiệu
3. Điều trị khác: hạ mỡ máu, giảm đạm, hạ kali máu, hạ calci máu
toàn phần
4. Điều trị biến chứng: tăng đông

21
Điều trị triệu chứng - Phù
● Ăn lạt: <2-3g muối/ngày
● Tiết chế nước nhập: 1-1,5L/ngày
● Nghỉ ngơi
● Sử dung thuốc lợi tiểu: mục tiêu giảm 0,5 – 1L/ngày (giảm #10%
cân nặng) => Furosemide 1-2mg/kg/ngày (TTM)

22
Điều trị triệu chứng - Phù
Chỉ định truyền Albumin
● Phù kháng trị với thuốc lợi tiểu
● Nghi ngờ STC trước thận do giảm V máu (HA thấp, tay chận lạnh,
Na niệu <10mEq/L, FeNa <1%, BUN/creatinine tăng
● Không truyền vì lý do albumin giảm đơn thuần
Liều 0,5g/kg/ngày, truyền cách ngày, 7-10 ngày

Tuy nhiên bệnh nhân có phù nhiều, albumin máu <25g/L  dùng
Albumin 20% hoặc 25% lọ 50 ml, 100ml.
23
Điều trị đặc hiệu
● BN HCTH lần đầu: sử dụng Prednisolon 1mg/kg/ngày (max 80mg)
trong ít nhất 4 tuần
● Đánh giá đáp ứng điều trị sau 4-6 tuần
● Cần theo dõi các biến chứng như: Nhiễm khuẩn, tăng huyết áp,
đái thao đường, xuất huyết tiêu hóa, rối loạn tâm thần, hội chứng
giả cushing...

24
Điều trị khác
1. Hạ lipid máu:
○ Giảm nhanh chóng khi đạm niệu (-)
○ Chỉ định điều trị
■ HCTH không đáp ứng -> tiểu đạm kéo dài, tăng lipid máu kéo dài
■ BN có nguy cơ: THA, BMV, XVĐM,…
○ Không sử dụng trong HCTN sang thương tối thiểu đáp ứng corticoide
2. Giảm đạm máu
○ Ăn giảm đạm: 0,6-0,7g/kg CN
○ Nghỉ ngơi
○ Sử dung thuốc ACEIs/ARBs: BN không tăng HA => chưa có chỉ định dùng
3. Hạ kali máu: Kaliclorid 600mg 2v x 2(u)
4. Điều trị bổ sung: Vitamin D, Calcium
25
Điều trị biến chứng: tăng đông
• Tránh mất nước
• Sử dụng Heparin TLPT thấp hoặc Wafarin 3-6 tháng
• Theo dõi INR

KDIGO 2021
26
Điều trị cụ thể
Briozcal 500mg 1v x 2(u)
Albumin Human 20% 50ml 1 chai (TTM) XVg/ph
Lasix 20mg 1 ống (TMC) sau truyền Albumin 30 phút
Kaliclorid 600mg 2v x 2(u)
Amiparen 10% 200ml TTM XXg/ph
Solumedrol 40mg 1 ống (TMC)
Scanneuron 1v x 2(u)
Vitamin C 1g 1v(u)
Axitan 40mg 1v(u)

27
 Diễn tiến lâm sàng
Ngày Lâm sàng Cận lâm sàng Điều trị

18/3 - 19/3 BN điều trị tại Nội cơ xương khớp WBC/%NEU: 8.72/63.4
• Tỉnh, tiếp xúc tốt Hgb: 11.6g/dL; PLT: 216K/uL
• HA 120/80mmHg Ure/Creatinin máu: 3.9/63.0
• Nhiệt độ 36,8 độ C AST/ALT: 21/8
• Gỉam phù Na/K/Cl: 141/2.9/102
• Tim đều Calci TP: 1.96 mmol/L
• Phổi không ran Albumin máu: 15.3g/L
• Bụng mềm Protein TP: 42.1 g/L
Protein niệu: 6.82 g/L
20/3 – 24/3 BN được chuyển khoa Nội Thận WBC/%NEU: 18.24/90.1 ->
• Tỉnh, tiếp xúc tốt 19.7/76.85
• HA: 110/80mmHg Hgb: 12.8 -> 11.8
• Không sốt, không ho PLT: 279 -> 363
• Không khó thở, không đau ngực Ure/Creatinin máu: 6.48/43 -
• V nhập: 1200ml -> 500ml > 6.1/63.0
• V nt: 200-300ml (20/3) -> 1500ml (22/3) Glucose máu: 6.0mmol/L
• Phù toàn thân, mềm trắng, ấn lõm, không đau AST/ALT: 17.9/6.93
• Tim đều Cholesterol TP/Triglycerid
• Phổi không ran máu: 15.9/5.46
• Bụng mềm Na/K/Cl: 136.5/3.82/103.6 ->
• Cân nặng: 40kg  46,3kg (21/3) -> 47,3kg (22/3) 144/3.5/107
Calci
28TP: 1.93mmol/L
• Briozcal 500mg 1v x 2(u)
• Albumin Human 20% 50ml 1 chai (TTM)
XVg/ph
• Lasix 20mg 1 ống (TMC) sau truyền Albumin
30 phút
• Kaliclorid 600mg 2v x 2(u)
• Amiparen 10% 200ml TTM XXg/ph
• Solumedrol 40mg 2 ống (TMC)
• Scanneuron 1v x 2(u)
• Vitamin C 1g 1v(u)
• Axitan 40mg 1v(u)
• Albumin 20% 50ml 1 chai TTM XXg/ph
• Lasix 20mg 1A x2 TMC sau truyền Albumin
• Medrol 16mg 2,5v(u)
• Lovenox 40mg 1 ống TDD
• Aprovel 150mg 1v(u)
• Verospiron 25mg 2v(u)
• Lipitor 20mg 1v(u)
• Kaleorid 0,6g 1v x 2(u)
• Esomeprazol 40mg 1v(u)
Diễn tiến lâm sàng
Ngày Lâm sàng Cận lâm sàng Điều trị

25/3 – 01/4 • Tỉnh, tiếp xúc tốt WBC/%NEU: • Albumin 20% 50ml 1 chai TTM XXg/ph
• HA 120/80mmHg 18.2/73.23 -> • Lasix 20mg 1A x2 TMC sau truyền Albumin
• Không đau ngực. Không khó thở. Không sốt 17.55/76.9 • Medrol 16mg 2,5v(u)
• Phù toàn thân giảm Hgb: 10.8 -> 10.1 • Lovenox 40mg 1 ống TDD
• Than đau xót vùng thượng vị PLT: 270 -> 274 • Aprovel 150mg 1v(u)
• CN: 47kg (25/3) -> 46,9kg (27/3) -> 46,3kg Na/K/Cl: 140/3.3/107 - • Verospiron 25mg 2v(u)
(28/3) > 140/3.4/101 • Lipitor 20mg 1v(u)
• V nhập: 300ml CRP: 7.51mg/L • Kaleorid 0,6g 1v x 2(u)
• V nt: 1000ml (25/3)-> 1300ml (28/3) Albumin máu: 14.6g/L • Esomeprazol 40mg 1v(u)
• Tim đều TPTNT: PRO 1.5g/L • Aspirin 81mg 1v(u) (từ ngày 28/3)
• Phổi không ran. Hội chứng 3 giảm ½ dưới 2 Protein niệu/24 giờ:
bên 6.39g/24h (Vnt=1.4 lít)
• Bụng mềm, báng bụng độ 2. Ấn không đau

29
Câu hỏi
1. Những trường hợp BN HCTH không cần chỉ định sinh thiết thận
ngay khi chẩn đoán?
2. Sử dung thuốc chống đông máu để dự phòng tắc mạch ở bệnh
nhân HCTH
3. Phân biệt các thể HCTH nguyên phát khi bệnh nhân không có
kết quả sinh thiết thận

30
 Cảm ơn thầy,
các anh/chị và các bạn đã
lắng nghe

31