BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÁNH
• Họ tên BN: Đinh Thị K.

• Năm sinh: 1947 (76 tuổi)

• Giới tính: Nữ

• Nghề nghiệp: nội trợ

• Địa chỉ: Thôn An Bình, xã An Thạnh, Huyện Mỏ Cày Nam, Bến Tre

Ngày giờ nhập viện: 19h40 ngày 28 tháng 3 năm 2023

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: yếu ½ người P.

III. Bệnh sử:

- Cách nhập viện 4 ngày, BN lơ mơ gọi hỏi không trả lời, được người nhà
chuyển cấp cứu chợ rẫy. Chẩn đoán: NMN do huyết khối động mạch não,
THA, Rung nhĩ và cuồng nhĩ không đặc hiệu, Hở van 2 lá trung bình,
điều trị nội khoa 3 ngày
- Ngày 20/3, Bn còn yếu liệt ½ người P → nhập BV Phục hồi chức năng
điều trị bệnh nghề nghiệp.
- Trong quá trình bệnh lý, BN không đau đầu, không đau ngực, không khó
thở, không nôn ói, tiêu tiểu bình thường.

Tình trạng lúc nhập viện:

- Sinh hiệu:
+ Mạch: 78 lần/phút
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
+ Nhiệt độ 37oC
+ Huyết áp: 150/90 mmHg
+ SpO2 : 98% khí trời
- Khám lâm sàng:
1. Toàn thân:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, Glasgow E4VTM6
- Ăn qua sonde
- Da niêm hồng, chi ấm, CRT<2s
- Yếu ½ người P, sức cơ 0/5
2. Các bộ phận khác
- Tim không đều, loạn nhịp hoàn toàn
 - Phổi trong không rale
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú.

IV. Tiền căn:

1. Bản thân:
- Nội khoa:
+ THA 10 năm điều trị Amlodipine + Valsartan ( 5mg+80mg )
+ Rối loạn tiền đình chẩn đoán 4 năm, không điều trị
+ Rung nhĩ điều trị Rivaroxaban 15mg
+ Rối loạn lipid máu, điều trị Ezetimibe + Simvastatin ( 20mg;
10mg)
+ Trào ngược dạ dày thực quản Rabeprazole 20mg
- Ngoại khoa
+ Mổ ruột thừa 20 năm
- Sản phụ khoa:
+ PARA 4003
+ Không có các bệnh lý trong thai kỳ
+ Không có các bệnh lý về phụ khoa sản khoa
- Thói quen, dị ứng: Không thuốc lá, rượu bia, không ghi nhận tiền căn dị
ứng
2. Gia đình: không ghi nhận bất thường

V. Lược qua các cơ quan:

- Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Hô hấp: không ho, không khó thở
- Tiêu hoá: không đau bụng, không buồn nôn, nôn, tiêu phân vàng khuôn
- Tiết niệu: tiểu vàng trong, không tiểu máu, tiểu mủ, không đau hạ vị
- Thần kinh : không chóng mặt, không tê, không dị cảm
- Cơ xương khớp: không đau nhức các khớp, yếu ½ người P có cải thiện

VI. Khám ( 03/04/2023)

1. Tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Mất ngôn ngữ Broca
- Da niêm hồng, chi ấm, CRT<2s
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Không phù mặt mắt, tay, chân
- Sinh hiệu:
+ Mạch : 65 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37oC
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
 + HA: 120/70 mmHg
+ SpO2 : 97% khí trời
- Chiều cao: 150cm cân nặng: 45kg → BMI: 20kg/m2
2. Đầu mặt cổ
- Đầu: không sang thương, không biến dạng, không sẹo mổ cũ
- Mặt: Cơ mặt ¼ dưới bên P cử động kém, mất cân đối
- Mắt: kết mạc hồng, củng mạc không vàng, không xuất huyết
- Tai, mũi, họng: sạch, không đau, không sang thương, không chảy dịch
- Tuyến giáp không to, không biến dạng, không âm thổi ĐM cảnh
- Không tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (-)
3. Ngực
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ,
không sẹo mổ cũ, không biến dạng, không dấu sao mạch, không ổ đập bất
thường.
- Nhìn: thở êm, đều, tần số 20 lần/phút, không co kéo cơ hô hấp phụ, dấu
nảy ngực (-)
- Sờ: Rung thanh đều 2 bên. Mỏm tim khoang liên sườn 6 nảy nhẹ, không
đều, diện đập 2x2 cm, không rung miu, dấu Harzer (-).
- Gõ: gõ trong
- Nghe: Âm phế bào êm dịu 2 phế trường, không rale. Tim loạn nhịp hoàn
toàn, T1, T2 mờ, không nghe T3, T4, tiếng clac click, không tiếng tim bất
thường, nhịp tim 75 lần/phút.
4. Bụng
- Nhìn : bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, có
2 sẹo mổ cũ (hố chậu phải, đường giữa).
- Nghe : không âm thổi động mạch, nhu động ruột 5 lần/phút.
- Gõ: Gõ trong khắp bụng
- Xác định chiều cao gan : bờ trên gan gõ đục ở khoang liên sườn V đường
trung đòn Phải, bờ dưới không sờ chạm, chiều cao khoảng 8cm trên
đường trung đòn P.
- Sờ: Bụng mềm, không điểm đau khu trú, không cầu bàng quang, gan lách
không sờ chạm
5. Thần kinh:
- Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-)
- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ:
+ Dây I (khứu giác): không mất mùi
+ Dây II (thị giác): chưa thăm khám
+ Dây III (Vận nhãn): cử động mắt bình thường, đồng tử 2 bên đều 2mm
+ Dây IV ( ròng rọc ): cử động mắt bình thường
+ Dây V (sinh ba ) : không mất cảm giác vùng trán, gò má, má. Trương lực
cơ nhai tốt
+ Dây VI ( vận nhãn ngoài ) : cử động mắt bình thường
+ Dây VII ( mặt ) : Bệnh nhân há miệng bị lệch nhẹ về trái
 + Dây VIII ( tiền đình ốc tai ) : chưa thăm khám
+ Dây IX và X ( Thiệt hầu, lang thang ) : nuốt khó, nuốt sặc
+ Dây XI ( phụ ): sức cơ ức đòn chủm và cơ thang bình thường
+ Dây XII ( hạ thiệt ): mất cân đối, lưỡi lệch về trái
6. Tứ chi
- Không teo cơ, không biến dạng
- Mạch tứ chi không đều, nảy rõ
- Da ấm, hồng, CRT<2s
- Trương lực cơ tứ chi bình thường
- Sức cơ:
+ Tay: Trái 5/5, Phải 3/5
+ Chân : Trái 5/5, Phải 5/5
7. Thăm khám đặc biệt : không thực hiện

VII. Tóm tắt bệnh án

- Bệnh nhân nữ 76 tuổi, nhập viện vì yếu ½ người P

- TCCN:
+ Yếu ½ người P có cải thiện
- TCTT:
+ Huyết áp lúc nhập viện: 150/90 mmHg, lúc khám 120/70 mmHg
+ Mạch 65 lần/phút, nhịp tim 75 lần/phút loạn nhịp hoàn toàn
+ Sức cơ tay P ⅗, chân P 5/5 cơ mặt ¼ dưới P cử động yếu, mất đối
xứng
- Tiền căn :
+ THA 10 năm điều trị amlodipin ?mg
+ Rối loạn tiền đình 4 năm không tuân thủ điều trị

VIII. Đặt vấn đề:

- HC liệt ½ người P
- Rung nhĩ
- THA không tuân thủ điều trị
- Rối loạn tiền đình không điều trị

IX. Chẩn đoán sơ bộ

- Nhồi máu não bán cầu T lần đầu do huyết khối từ tim / THA độ 2 (ESC
2018) giai đoạn 2 nguy cơ rất cao, rung nhĩ, rối loạn lipid máu, Trào
ngược dạ dày thực quản

X. Chẩn đoán phân biệt:

- Xuất huyết bán cầu não T do THA / THA độ 2 (ESC 2018) giai đoạn 2
nguy cơ rất cao, rung nhĩ, rối loạn lipid máu, trào ngược dạ dày thực quản
XI. Biện luận lâm sàng:

- Bệnh diễn tiến đột ngột trong ngày, BN có dấu thần kinh khu trú (HC yếu
liệt nửa người P). Có yếu tố nguy cơ hình thành huyết khối là rung nhĩ
trên nền tăng huyết áp, rối loạn lipid máu—> nghĩ do nguyên nhân huyết
khối từ tim—> ECG, siêu âm tim, siêu âm động mạch cảnh, CT scan sọ
não để tìm nguyên nhân
- BN có dấu TK khu trú nhưng ít nghĩ do xuất huyết não, không có dấu
tăng áp lực nội sọ (nôn , buồn nôn, rối loạn ý thức đau đầu) không có HC
màng não tại thời điểm khám, tuy nhiên bệnh nhân có sử dụng kháng
đông —> xét nghiệm đông cầm máu (PT, APTT, INR) CT scan sọ não
phân biệt.

XII. Cận lâm sàng:

1. Đề nghị cận lâm sàng

- Thường quy:
+ TPTTBM
+ Glucose máu
+ Điện giải đồ
+ AST, ALT
+ Ure, Creatinin máu
+ Bilan lipid máu
+ Acid uric máu
+ TPTNT
+ ECG
- Nguyên nhân, biến chứng
+ X quang ngực thẳng
+ Siêu âm tim
+ Xét nghiệm đông máu: PT, INR, APTT
+ Siêu âm Doppler động mạch cảnh
+ TSH, fT4, fT3
+ Định lượng Renin, Aldosterone, Cortisol , Catecholamines máu/niệu
+ CT não
+ D-dimer
 2. Kết quả cận lâm sàng

TPTTBM (28/03/2023)

Xét nghiệm Kết quả Giá trị tham chiếu Đơn vị

WBC 9.1 5 - 10 10^9/L

LYM 2.4 0.5-5 10^9/L

MID 0.9 0.1-1.5 10^9/L

GRAN 5.8 1.2-8 10^9/L

LYM% 26.8 15-50 %

MID% 8.8 2-15 %

GRAN% 64.4 35-80 %

RBC 4.89 3.5-5.5 10^12/L

HGB 13.7 11.5-16.5 g/dl

MCV 89.2 75-100 fl

HCT 43.6 35-55 %

MCH 28.2 25-35 pg

MCHC 31.5 31-38 g/dl

RDW% 11.8 11-16 %

RDW 62.6 30-150 fl

PLT 247 100-400 10^9/l

MPV 9.9 8-11 fl

PDW 13.2 0.1-99.9 fl

PCT 0.24 0.01-9.99 %

LPCR 29.6 0.1-99.9 %

Sinh hóa máu - Điện giải đồ (01/04/2023):

Tên xét nghiệm Kết quả Giá trị tham chiếu Đơn vị
XN SINH HÓA
Glucose (máu) 6.25 3.9 - 6.4 mmol/L
Ure (máu) 2.68 2.5 - 7.5 mmol/L
Creatinin (máu) 58.7 53 - 100 umol/L
AST (GOT) 30.8 5 - 37 U/L
(máu)
ALT (GPT) 17.1 5 - 40 U/L
(máu)
Điện giải đồ:
Na 130 135 - 145 mmol/L
K 4.2 3.5 - 5 mmol/L
Cl 93 98 - 106 mmol/L
TSH 2.36 0.38-4.31 uIU/mL
FT4 2.79 0.71-1.8 ng/dl
FT3 1.28 2.1-3.8 pg/mL
ECG (1/4/2023):

1. Rung nhĩ, tần số 75 lần/ phút

2. Trục trung gian
3. Không lớn nhĩ, không lớn thất phải. Lớn thất trái (theo tiêu chuẩn
Sokolow-Lyon):
- SV2+RV5 = 20 + 17 = 37 > 35mm.
4. Không block nhĩ thất, nhánh và phân nhánh
5. Chưa phát hiện dấu hiệu thiếu máu cơ tim, có sóng T 2 pha (V4, V5, V6)
6. Khoảng QT không ghi nhận bất thường

KẾT LUẬN: Rung nhĩ 75 l/p, trục trung gian, lớn thất trái, không block nhánh,
phân nhánh, QT bình thường, không có dấu hiệu thiếu máu cơ tim, có sóng T 2
pha.

X-quang (1/4/2023):
 1. Bóng tim to
2. Không tăng tuần hoàn phổi
3. Không thấy các đường Kerley A, B, C. Không có hình ảnh cánh bướm
4. Cung động mạch chủ không giãn
5. Không tràn dịch màng phổi, không tràn khí màng
6. Nhu mô phổi không ghi nhận bất thường

Sinh hóa máu (2/4/2023):

TÊN XÉT KẾT QUẢ GIÁ TRỊ THAM ĐƠN VỊ

NGHIỆM CHIẾU
Định lượng 4.09 3.9 - 5.2 mmol/L
cholesterol toàn
phần (máu)
Định lượng HDL- 0.85 >= 0.9 mmol/L
C (máu)
Định lượng LDL- 2.7 <= 3.4 mmol/L
C (máu)
Định lượng 1.08 0.46 - 1.88 mmol/L
Triglycerid (máu)

Siêu âm bụng:

1) Gan: không lớn, bờ đều, đồng dạng, không tổn thương khu trú. Đường
mật trong và ngoài gan: không giãn
2) Túi mật: không sỏi, không giãn
3) Lách: đồng dạng, không to
4) Tụy: đồng dạng, ống tụy không giãn
5) Thận: + Thận P không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường. Thận T
không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường
6) Niệu quản: không sỏi, không giãn
7) Bàng quang: Thành không dày, không sỏi
8) Tử cung - 2 BT: đồng dạng, kích thước không to
9) Màng phổi: không dịch màng phổi
10) Dịch ổ bụng: không
11) Động mạch chủ bụng: không phình
12) Bất thường khác: không

KẾT LUẬN: Hiện chưa phát hiện bất thường trên siêu âm
Siêu âm Doppler tim (3/4/2023):
 - Siêu âm Doppler động mạch cảnh: xơ vữa động mạch cảnh - đốt sống
hai bên hiện không phát hiện tắc-hẹp

- Đông máu

Tên xét nghiệm Kết quả Giá trị tham Đơn vị

chiếu
TQ 11.4 11-15 giây
INR 1.00 0.8-1.2
APTT 29.0 29-42 giây

XIII. Chẩn đoán xác định

- Nhồi máu bán cầu não T do huyết khối từ tim / THA độ 2 (ESC 2018)
nguy cơ rất cao, rung nhĩ, rối loạn lipid máu.
XIV. Điều trị
1. Thuốc
- Dùng ức chế men chuyển/thụ thể + ức chế canxi/ lợi tiểu : kiểm soát
huyết áp trên bệnh nhân 76 tuổi, THA độ 2 giai đoạn 2 nguy cơ rất
cao có nhồi máu não ngưỡng bắt đầu điều trị là 140/90 mmHg, mục
tiêu: HATT 120-129 mmHg, HATTr 70-79 mmHg
- BN nữ 76 tuổi có rung nhĩ và có thang điểm CHA2DS-VASc= 7 điểm
-> kháng đông + ức chế beta
- Bn có rối loạn lipid máu: khởi trị Statin, mục tiêu LDL-c < 1.4
mmol/L
- Tập vật lý trị liệu