BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT LOGO

KHOA CẤP CỨU

GVHD: BS. CK1. NGUYỄN ĐỨC TỚI

NHÓM 11 – LỚP Y6 ĐH TRÀ VINH

 Hành chính LOGO

1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN GIA N

2. Giới tính: Nam Tuổi: 59 Dân tộc: kinh
3. Nghề nghiệp: Buôn bán
4. Địa chỉ: phố liên khu 4-5, phường Bình Hưng Hòa, quận Bình Tân, TP
HCM
5. Ngày giờ vào viện: 7h45, ngày 1/04/2024
6. Ngày giờ làm bệnh án: 7h45, ngày 1/04/2024
7. Người thân liên lạc: Lê Thị Lan (sđt: 037437xxxx)
LÝ DO NHẬP VIỆN LOGO

Đau ngực
 BỆNH SỬ LOGO

Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đột ngột đau nhói vùng ngực (T), cảm
giác đè nặng, bóp nghẹt, xuất hiện 3-4 lần/ngày khi nghỉ và vận động nhẹ,
không tư thế tăng -giảm đau, kéo dài khoảng 20 phút thì giảm đau, lan lên
cánh tay (T) và dưới hàm (T), kèm theo khó thở 2 thì và đau âm ĩ 1/2 đầu (T),
bệnh nhân không tự xử trí.
Cách nhập viện 1h, cơn đau ngực xuất hiện với tính chất như trên nhưng
tăng dần về cường độ, kèm theo vã mồ hôi => Nhập viện tại Bệnh viện Thống
Nhất.
Trong suốt quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không ho, không chóng
mặt, không nhìn mờ, không buồn nôn, không nôn, không thay đổi tính chất
phân khi đi tiêu.
 TIỀN SỬ LOGO

1. Bản thân
● Nội khoa:
- Tăng huyết áp: >10 năm, huyết áp cao nhất 160mmHg, huyết
áp dễ chịu 120mmHg - 130mmhg, không tuân thủ điều trị.
- Đột quỵ 1 lần cách đây 8 năm, không tiến hành điều trị.
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận phẫu thuật trước đây
● Thói quen:
- Hút thuốc lá 30 gói.năm, hiện còn hút.
- Sử dụng rượu bia 2 lần/tháng, mỗi lần #1 lít.
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
 LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN LOGO

❖ Tim mạch: Đau ngực, hồi hộp, đánh trống ngực

❖ Hô hấp: Khó thở 2 thì.
❖ Tiêu hóa: Không đau bụng, không buồn nôn, không ợ nóng.
❖ Tiết niệu: Tiểu vàng trong
❖ Thần kinh: Đau 1/2 đầu (T), không chóng mặt.
 KHÁM LÂM SÀNG (7h45,01/04/2024) LOGO

1. Khám tổng trạng

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng, không phù, không dấu hiệu xuất huyết dưới da.
- Chi ấm, mạch quay hai bên rõ
- Lông, tóc: không bất thường
- Móng: bóng, hồng, cong
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Sinh hiệu: mạch 80 l/p, HA tay (P): 140/80mmHg; HA tay (T): 140/80mmHg
nhiệt độ 37.40C, nhịp thở 20 l/p, SpO2 98%/KT
- Thể trạng trung bình: BMI: 20.9kg/m2 (cân nặng: 57kg, chiều cao: 1.65m)
theo IDI&WPRO
 KHÁM LÂM SÀNG LOGO

2. Khám tuần hoàn:

- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường
- Mỏm tim ở khoang liên sườn V, đường trung đòn (T), Harzer (-) , rung
miu (-)
- T1,T2 đều rõ, tần số 85 lần/ phút, không ghi nhận âm thổi
- Mạch quay, mạch mu chân rõ 2 bên
3. Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
 KHÁM LÂM SÀNG LOGO

4. Khám tiêu hóa:

- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Không âm thổi động mạch chủ bụng
- Gõ trong
- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm
5. Khám thận niệu:
- Hố thắt lưng 2 bên cân đối, không bầm
- Cầu bàng quang (-)
- Điểm đau niệu quản 2 bên (-)
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
 KHÁM LÂM SÀNG LOGO

6. Khám thần kinh:

- Không dấu thần kinh khu trú
- Cổ mềm.
7. Khám cơ-xương-khớp:
- Sức cơ 2 chi trên: (T) 4/5, (P) 5/5
- Sức cơ 2 chi dưới: (T) 4/5, (P) 5/5
- Trương lực cơ chắc
- Không biến dạng chi, không đau nhức khớp
8. Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
 TÓM TẮT BỆNH ÁN LOGO

Bệnh nhân nam, 59 tuổi, vào viện vì lý do đau ngực (T), qua
hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đau ngực (T) kéo dài 20’, lan lên cánh tay (T), dưới hàm (T)
+ Cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực.
+ Đau 1/2 đầu (T).
+ Khó thở 2 thì.
 TÓM TẮT BỆNH ÁN LOGO

- Triệu chứng thực thể:

+ Sức cơ 2 chi trên: (T) 4/5, (P) 5/5
+ Sức cơ 2 chi dưới: (T) 4/5, (P) 5/5
+ Sinh hiệu: Mạch 80 l/p, HA tay (P): 140/80mmHg
HA tay (T): 140/80mmHg, nhiệt độ 37.40C
nhịp thở 20 l/p, SpO2 98%/KT
- Tiền căn:
+ Tăng huyết áp không tuân thủ điều trị
+ Di chứng đột quỵ cũ.
 ĐẶT VẤN ĐỀ LOGO

- Đau ngực kiểu vành cấp

- Đau 1/2 đầu T
- Tiền căn:
+ Tăng huyết áp không tuân thủ điều trị
+ Di chứng đột quỵ cũ.
 CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ LOGO

Hội chứng vành cấp ngày 3/ Tăng huyết áp độ

2 theo VNHA 2022 - Di chứng đột quỵ cũ.
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT LOGO

- Bóc tách động mạch chủ.

- Tràn khí màng phổi áp lực.
- Thuyên tắc phổi.
- Viêm màng ngoài tim cấp
 BIỆN LUẬN LÂM SÀNG LOGO

- Hội chứng vành cấp: Bệnh nhân đột ngột đau nhói vùng ngực (T),
cảm giác đè nặng, bóp nghẹt, xuất hiện khi nghỉ và vận động nhẹ, thời
gian kéo dài khoảng 20 phút, lan lên cánh tay (T) và dưới hàm (T) kèm
khó thở.
- Phân độ killip 1: Không ran bất thường, không choáng, không T3, tĩnh
mạch cổ (-).
-> Đề nghị: ECG 12 chuyển đạo, Troponin Ths, siêu âm tim để chẩn
đoán xác định
 BIỆN LUẬN LÂM SÀNG LOGO

- Bóc tách ĐM chủ: Ít nghĩ đến do bệnh nhân không tụt huyết áp, không
ghi nhận âm thổi, không mất mạch chi, huyết áp 2 bên không lêch, tính
chất đau giống kiểu vành => đề nghị siêu âm tim
- Thuyên tắc phổi: Ít nghĩ do đánh giá WELLS (0 điểm) => ít nguy cơ
thuyên tắc phổi => đề nghị x quang ngực thẳng.
- Viêm màng ngoài tim cấp: Ít nghĩ vì bệnh nhân không sốt, không ghi
nhận triệu chứng nhiễm siêu vi trước đó => đề nghị siêu âm tim.
- Tràn khí màng phổi áp lực: Ít nghĩ vì gõ không vang, không giảm âm,
rung thanh đều 2 bên => đề nghị x quang ngực thẳng.
 LOGO

Biến chứng:
- Suy bơm: Chưa ghi nhận hội chứng suy tim bệnh nhân
có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch gồm 59 tuổi, THA >
10 năm không tuân thủ điều trị, hút thuốc lá 30 gói.năm.
Đề nghị Siêu âm tim.
- Biến chứng cơ học: Ít nghĩ do chưa ghi nhận âm thổi
của tim, chưa ghi nhận tam chứng Beck => Đề nghị
siêu âm tim.
- Rối loạn nhịp: Ít nghĩ do nhịp tim đều, T1 T2 rõ, tần số
85 lần/phút.
 CẬN LÂM SÀNG LOGO

Cận lâm sàng chẩn đoán:

- ECG 12 chuyển đạo
- Troponin Ths
- Xquang ngực thẳng
- Siêu âm tim
Cận lâm sàng thường quy:
- Công thức máu - Nhóm máu - Đông máu toàn bộ
- Sinh hóa máu: Glucose máu, AST, ALT, ure, creatinin.
- Điện giải đồ
 LOGO

7h50’, 01/04/2024

KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

 KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG LOGO

- Nhịp xoang do P dương ở DI, DII , aVF và sóng P âm ở aVR, theo sau mỗi
sóng P là 1 phức bộ QRS
- Trong các chuyển đạo các khoảng RR bằng nhau nên đây là nhịp đều
- Tần số : 75 lần trên phút
- Trục : DI dương, aVF dương => trục trung gian
- T dương cao ở V1, V2, V3, V4.
- Đoạn ST chênh xuống ở DII, DIII, aVF, V1, V2, V3, V4.
- QRS >0,09s ở V1, V2, V3, V4, V5, V6
- R cao rộng, dạng M ở V1.
- RS ở V6
 KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG LOGO

* Kết luận:
Hội chứng De Winter: T dương cao ở V1, V2, V3, V4.
ST chênh xuống ở DII, DIII, aVF, V1, V2, V3, V4
Không có ST chênh lên ở chuyển đạo trước ngực
Block nhánh P: QRS >0,09s ở V1, V2, V3, V4, V5, V6
R cao rộng, dạng M ở V1.
RS ở V6
ST chênh xuống ở DII, DIII, aVF, V1, V2, V3, V4
 LOGO

7h50 ngày 01/04/2024

Xét nghiệm Chỉ số
Định lượng Troponin Ths 2105 pg/ml

Nhận xét:
- Lâm sàng có hc vành cấp, kết hợp với ECG không ST chênh lên
kèm ghi nhận Troponin Ths tăng cao vượt ngưỡng -> NSTEMI
- Thuộc nhóm nguy cơKẾT
rất cao
QUẢtheo
CẬNESC
LÂM2023
SÀNGdo biến đổi ST và T
(hội chứng De Winter kèm Block nhánh P)
LOGO
 KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG LOGO

Siêu âm tim (13h, 2/4/2024)

- Các buồng tim trái không giãn, các thành tim không dày
- Chức năng tâm thu thất trái giảm, LEF (Teicholz) = 63 %
- Không rối loạn vận động vùng
- Van 2 lá dày. Hở 1/4. E/A <1
- Van ĐMC dày. Không hẹp hở
- Không giãn buồng tim phải. TAPSE =18
- Hở van 3 lá 1/4, PAPs = 25 mmHg.
- Không thấy shunt bất thường giữa các buồng tim
- Không huyết khối trong các buồng tim
- Không tràn dịch màng tim
- IVC: 12mm
 KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG LOGO

Công thức máu ( 01/04/2024)

Xét nghiệm Chỉ số
WBC 9.27 Xét nghiệm Chỉ số
RBC 4.72
NEU% 62.4
HGB 13.4
LYM% 25.1
HCT 39.8
MONO% 7.17
MCV 86.0
EOS% 0.49
MCH 31.5
BASO % 0.88
MCHC 30.9
NEU 7.52
RDW 12.7
LYM 2.82
PLT 308
MONO 1.41

EOS 0.28

BASO 0.005
 KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG LOGO

Đông cầm máu ( ngày 1 tháng 4 năm 2024)

APTT 32.7
TQ 12.9
TL 81
INR 1.03

→ Kết luận: Không ghi nhận rối loạn đông

máu
 KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG LOGO

Sinh hóa (7h’30, 2/4/2024)

Troponin Ths 1797 mmol/l

Glucose 14.6 mmol/l

Tăng glucose trên bệnh nhân chưa
Cholesterol TP 4.2 mmol/l ghi nhận tiền căn đái tháo đường
Tryglycerid 2.0 mmol/l => đề nghị HbA1C
Tăng tryglycerid và giảm HDL-C
HDL -C 0.8 mmol/l

Non - HDL -C 3.4 mmol/l

LDL - C 2.49 mmol/l

LOGO
 KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG LOGO

X quang ngực :
- Khí quản không bị đẩy lệch
- Cấu trúc xương không bất thường
- Bóng tim không to, cung động mạch chủ không dãn
- Không mất các góc sườn hoành
- Không phát hiện tổn thương nhu mô phổi, màng
phổi trên phim
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHẢY MÁU LOGO

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHẢY MÁU

 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH LOGO

Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên ngày 3,

Killip I, nguy cơ rất cao theo ESC 2023, nguy cơ
xuất huyết cao, chưa ghi nhận biến chứng/ Tăng
huyết áp độ 2 theo VNHA 2022- Di chứng tai biến
mạch máu não cũ - Theo dõi Đái tháo đường type
2-
 ĐIỀU TRỊ LOGO

Hướng điều trị:

Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế vận động mạnh
Can thiệp động mạch vành ngay lập tức (<2h)
Ổn định huyết áp
Hạ lipid máu
 ĐIỀU TRỊ LOGO

Điều trị cụ thể:

Aspirin 81mg 02 viên (u)

Clopidogrel 75mg 04 viên (u)
Nitroglycerin 2,6 mg (ngậm dưới lưỡi) x 3 lần/5 phút.
Enoxaparin 60mg/0.6ml 01A (TDD)/12h
Bisoprolol 5mg 1 viên uống
Losartan 50mg 1 viên uống
Rosuvastatin 40mg 01 viên (u) tối
Can thiệp mạch vành ngay lập tức
LOGO
LOGO
 TIÊN LƯỢNG LOGO

Gần: Bệnh nhân NSTEMI có nguy cơ rất cao kèm nguy cơ

chảy máu cao, cần ổn định tình trạng tim mạch, bệnh nền của
bệnh nhân và can thiệp mạch vành ngay lập tức.
Xa: Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch và
không tuân thủ điều trị nên dễ tái phát.
 DỰ PHÒNG LOGO

- Tập vận động thể lực vừa sức bệnh nhân (chạy bộ)
- Chế độ ăn giảm muối, giảm chất béo, tăng cường trái cây, rau củ
- Tuân thủ điều trị
- Tái khám theo lịch hẹn
- Tiếp tục sử dụng DAPT 1 tháng sau đó chuyển sang Aspirin điều trị lâu dài
- Kiểm soát Lipid máu
- Theo dõi và kiểm soát huyết áp
- Thay đổi lối sống: không sử dụng rượu bia, không sử dụng thuốc lá.

DỰ PHÒNG
LOGO
 LOGO

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN THẦY VÀ CÁC BẠN

ĐÃ LẮNG NGHE