Trần Nguyễn Hùng Y2020C ĐHYKPNT

BỆNH ÁN NỘI KHOA

KHOA: TIM MẠCH – BỆNH VIỆN PHCN VÀ ĐTBNN
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Ngô Anh T
Giới tính: Nam
Năm sinh: 1997 (25 tuổi)
Nghề nghiệp: xe ôm công nghệ
Địa chỉ: phường 1, quận 8, TP.Hồ Chí Minh
Thời gian nhập viện: 20:45, 28/11/2022
Ngày làm bệnh án: 30/11/2022
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau bụng
III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 12 giờ, bệnh nhân đau quặn bụng vùng thượng vị, từng cơn,
cơn đau tăng dần, không rõ tư thế giảm đau, không khó thở, không tiêu chảy,
không nôn ói, không sốt bệnh nhân không chịu nổi → nhập viện BV
PHCNĐTBNN
*Tình trạng lúc nhập viện:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Sinh hiệu: mạch 94 lần/phút, HA: 130/80 mmHg, nhiệt độ 37 độ C, nhịp
thở 20 lần/phút, SpO2 97%
+ Khám: da niêm hồng, ấn đau thượng vị, tim đều, T1 T2 rõ,
*Từ lúc nhập viện đến lúc khám:
Thời gian Tình trạng Điều trị
20:45, - Bệnh nhân nhập khoa cấp cứu - Ulceron 40 mg 1
28/11/2022 ống (TMC)
[pantoprazole]
- NaCl 0.9% 500 ml 1
chai (TTM) XXX g/p
12:20, - Chuyển qua khoa tim mạch - Imidu 60 mg 1 viên
29/11/2022 - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt (ngậm) [isosorbid-
- Bệnh nhân khai 6h sáng bị thức nitrate]
dậy và đau ngực khi hít thở, đau
ngực khi cử động, tình trạng đau
ngực không giảm
- DSH:
 Trần Nguyễn Hùng Y2020C ĐHYKPNT

+ Mạch: 100 lần/phút

+ HA: 120/60 mmHg
+ Nhiệt độ: 37 độ C
+ NT: 20 lần/phút
+ SpO2: 98%
- Khám: tim đều, không có âm thổi,
phổi không ran, bụng mềm

1h40, - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, đau

29/11/2022 ngực giảm, không sốt, không khó
thở
- DSH:
+ Mạch: 100 lần/phút
+ HA: 130/60 mmHg
+ Nhiệt độ: 37 độ C
+ NT: 20 lần/phút
+ SpO2: 97%

IV. TIỀN CĂN

1. Bản thân: chưa ghi nhận bất thường
2. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
1. Hô hấp
- Không khó thở
- Không ho, không khạc đờm
2. Tim mạch
- Đau ngực:
+ Vị trí: Cạnh trái xương ức
+ Tính chất: đau âm ỉ, đau nhói
+ Cường độ: 6/10
+ Hướng lan: lan xuống vùng thượng vị
+ Thời gian: liên tục kéo dài nhiều giờ
+ YTTG: đau tăng lên khi nằm ngửa, tăng lên khi hít vào, đau giảm
khi cuối người ra trước
- Không hồi hộp/đánh trống ngực
3. Tiêu hóa
- Đau âm ỉ, đau nhói vùng thượng vị
- Ăn uống được
- Tiêu phân lỏng màu vàng, ngày 1-2 lần, kéo dài 1 tháng nay
- Không nuốt khó, không buồn nôn/nôn
- Không ợ nóng, ợ trớ
4. Tiết niệu
- Không tiểu khó
- Nước tiểu vàng trong
 Trần Nguyễn Hùng Y2020C ĐHYKPNT

5. Thần kinh
- Không đau đầu, không chóng mặt
6. Cơ xương khớp
- Không ghi nhận bất thường, có xăm mình kín người
- Vận động bình thường
VI. KHÁM (8:00, 30/11/2022)
1. Tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm
- Da niêm hồng
- DSH:
+ Mạch: 100 lần/phút
+ HA: 120/60 mmHg
+ Nhiệt độ: 37 độ C
+ NT: 20 lần/phút
+ SpO2: 98%
- Chiều cao: 1m65, cân nặng: 60 kg → BMI: 22, thể trạng trung bình
- Chi ấm, mạch rõ, CRT < 2s
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
2. Đầu mặt cổ
- Niêm mạc mắt hồng, củng mạc không vàng
- Môi và niêm mạc lưỡi hồng
- Tai – mũi – họng: họng sạch, amidan không sưng, không chảy dịch mũi,
tai
- Tĩnh mạch cổ không nổi, phản hồi gan-tmc (-)
- Không co kéo cơ ức đòn chũm, không phập phùng cánh mũi
- Tuyến giáp không to
- Khí quản không di lệch
3. Ngực
- Nhìn: lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn
bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không tăng đường kính trước sau, không ổ
đập bất thường
- Sờ:
+ Không có rung miu
+ Mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 1.5
cm nảy yếu
- Gõ: không thực hiện
- Nghe:
+ Âm thanh – khí quản: không có tiếng rít thanh quản
+ Rì rào phế nang: âm phế bào đều
+ Không có rale phổi
 Trần Nguyễn Hùng Y2020C ĐHYKPNT

+ T1, T2 đều rõ, tần số tim 100 lần/phút, không T3, T4, không âm
thổi bệnh lý, không có tiếng cọ màng ngoài tim
4. Bụng
- Bụng di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
- Bụng mềm, ấn đau thượng vị
- Gõ trong
- Gan lách không sờ chạm
5. Tứ chi – cột sống
- Cột sống: Không gù vẹo cột sống
- Tứ chi: không phù
6. Thần kinh
- Cổ mềm
- Vận động bình thường
7. Thăm khám đặc biệt khác: không thực hiện
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 25 tuổi nhập viện vì đau ngực, bụng ngày 2. Qua hỏi bệnh và
thăm khám ghi nhận:
- TCCN
+ Đau ngực
+ Đau thượng vị
+ Tiêu phân lỏng
- TCTT
+ Mạch: 100 lần/phút
+ Ấn đau thượng vị
- Tiền căn: chưa ghi nhận bất thường
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
- Đau ngực kiểu màng ngoài tim
- Hội chứng tiêu chảy
- Đau thượng vị
- Mạch nhanh
IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
- Viêm màng ngoài tim cấp
- Viêm dạ dày cấp
*Chẩn đoán phân biệt
- Nhồi máu cơ tim cấp
- Tách thành động mạch chủ cấp
*Biện luận lâm sàng
 Trần Nguyễn Hùng Y2020C ĐHYKPNT

Bệnh nhân đau ngực kiểu màng ngoài tim: đau ngực trái, thượng vị,
-
tăng lên khi hít vào, khi cử động, khi nằm, giảm khi cuối người ra trước
kèm mạch nhanh → nghĩ nhiều đến viêm màng ngoài tim cấp
- Bệnh nhân đau nhói vùng thượng vị kèm tiêu chảy 1 tháng nay → nghĩ
nhiều viêm dạ dày cấp
- Bệnh nhân đau ngực ở cạnh trái ức, thượng vị, tính chất âm ỉ liên tục,
không phải cơn đau thắt ngực → ít nghĩ đến nhồi máu cơ tim cấp nhưng
chưa loại trừ
- Cơn đau của bệnh nhân không phải cơn đau của bóc tách thành động
mạch chủ cấp → ít nghĩ đến bóc tách thành động mạch chủ cấp nhưng
chưa loại trừ
X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
- CTM
- CRP
- AST, ALT huyết tương
- Bilirubin TP,TT,GT
- Glucose huyết tương
- Bilan lipid
- Creatinin, acid uric máu
- Định lượng Troponin
- NT-proBNP
- Ion đồ
- Điện tâm đồ
- X quang ngực thẳng
- Siêu âm tim
- Nội soi dạ dày thực quản
XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
- Công thức máu (21:32, 28/11/2022)

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ GIÁ TRỊ THAM CHIẾU ĐƠN VỊ

WBC 16.2 5 - 10 10^9/L

LYM 1.9 0.5 - 5 10^9/L

MID 1.0 0.1 - 1.5 10^9/L

GRAN 13.3 1.2 - 8 10^9/L

LYM% 11.8 15 - 50 %
 Trần Nguyễn Hùng Y2020C ĐHYKPNT

MID% 6.4 2 - 15 %

GRAN% 81.8 35 -80 %

RBC 4.93 3.5 - 5.5 10^12/L

HGB 15.1 11.5 - 16.5 g/dl

MCV 100.8 75 - 100 fl

HCT 49.7 35 - 55 %

MCH 30.7 25 - 35 pg

MCHC 30.4 31 - 38 g/dl

RDW% 11 11 - 16 %

RDW 81 30 - 150 fl

PLT 202 100 - 400 10^9/l

MPV 8.5 8 - 11 fl

PDW 12.2 0.1 - 99.9 fl

PCT 0.17 0.01 - 9.99 %

LPCR 16.8 - 99.9 %

- Sinh hóa (21:32, 28/11/2022)

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ GIÁ TRỊ THAM CHIẾU đơn vị

Đo hoạt độ AST 35.4 5-37 U/L

Đo hoạt độ ALT 49.6 5-40 U/L

 Trần Nguyễn Hùng Y2020C ĐHYKPNT

Định lượng Glucose [máu] 6.23 3.9-6.4 mmol/L

Định lượng Ure [máu] 5.06 2.5-7.5 mmol/L

Định lượng Creatinin [máu] 98.1 62-120 µmol/L

Protein máu toàn phần 65-82 g/L

Albumin máu toàn phần 35-50 g/l

Định lượng CRP =< 10 ng/L

Định lượng Troponin I [máu] 0.02 =< 0.06 ng/mL

Xét nghiệm đông máu

Thời gian prothrombin (PT) 11-15 Giây

INR 0.8-1.2 Giây

APTT 29-42 Giây

Điện giải đồ (Na, K, Cl) [máu]

Na 137 135-145 mmol/L

K 4.6 3.5-5 mmol/L

Cl 99 98-106 mmol/L

- Sinh hóa (11:43, 29/11/2022)

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ GIÁ TRỊ THAM CHIẾU đơn vị

Định lượng CRP 131.7 =< 10 ng/L

Định lượng Troponin I 0.01 <= 0.06 ng/L

 Trần Nguyễn Hùng Y2020C ĐHYKPNT

BNP (NT-proBNP) 185 < 75 tuổi: ≤125 pg/ml pg/ml

≥ 75 tuổi: ≤ 450 pg/ml

- X quang ngực (28/11/2022): hiện tại không ghi nhận bất thường trên X
quang ngực thẳng
- Điện tâm đồ (28/11/2022)

+ Tần số: đều, 100 lần/phút, nhịp nhanh xoang, không có ngoại
tâm thu
+ Sóng P bình thường
+ PR ~ 0.16s, PR chênh xuống ở hầu hết các chuyển đạo trừ V1,
aVR
+ Trục điện tim: trục trung gian
+ Phức bộ QRS bình thường
+ ST chênh lên lõm ở hầu hết các chuyển đạo trước ngực
+ QT ~ 0.36
- Siêu âm tim (29/11/2022):
+ Chức năng tâm thu thất trái (EF: 55%)
+ Không tràn dịch màng ngoài tim
+ Giảm cử động vách liên thất
+ Hở van động mạch chủ ¼, hở van 3 lá
+ Các buồng tim không dãn
+ Không tăng áp lực động mạch phổi (PAPs = 22 mmHg)
- Nội soi dạ dày thực quản hiện tại chưa làm vì tình trạng sức khỏe bệnh
nhân chưa ổn định
XII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
- Công thức máu: có tăng bạch cầu (16.2), NEU chiếm ưu thế → có tình
trạng nhiễm trùng trên bệnh nhân, các giá trị khác nằm trong giới hạn
bình thường
- CRP tăng cao chỉ dấu cho tình trạng nhiễm trùng trên bệnh nhân
- Ion đồ: không có rối loạn điện giải
 Trần Nguyễn Hùng Y2020C ĐHYKPNT

-Troponin I: không tăng và không tăng động học troponin → loại trừ nhồi
máu cơ tim cấp
- Các giá trị khác nằm trong giới hạn bình thường hoặc tăng không đáng
kể
- Chưa giải thích được tình trạng tăng NT-proBNP trên bệnh nhân
- X quang ngực thẳng: phân tích đầy đủ ra
- ECG: nhịp nhanh xoang tần số 100 lần/phút, PR chênh xuống ở hầu hết
chuyển đạo, ST chênh lên lõm ở hầu hết chuyển đạo trước ngực kết hợp
với lâm sàng bệnh nhân có đau ngực kiểu màng ngoài tim → chẩn đoán
xác định viêm màng ngoài tim cấp với 2/4 tiêu chuẩn, giai đoạn 1. Có
thể chỉ định test nhanh HIV
- Siêu âm tim: không có bóc tách thành động mạch chủ cấp, không có
tràn dịch màng ngoài tim
- Chưa đủ điều kiện chẩn đoán viêm dạ dày cấp, chưa thể loại trừ, điều trị
thử xem đáp ứng điều trị
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Viêm màng ngoài tim cấp, giai đoạn 1
Theo dõi viêm dạ dày cấp
XIV. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
- Giảm đau, giảm viêm, giảm tràn dịch và phòng tái phát
- Điều trị ban đầu: hạn chế hoạt động thể lực, điều trị kết hợp colchicine
với NSAID, dùng thêm các thuốc bảo vệ dạ dày
- Điều trị xuống thang: sau khi triệu chứng đỡ dần, giảm liều thuốc chống
viêm trong vài tuần để giảm tỷ lệ tái phát sau đó
- Điều trị duy trì: điều trị thuốc
2. Y lệnh
- Cho bệnh nhân ngồi nghỉ
- Ibuprofen 600 mg mỗi 8 giờ
- Colchicine 1 mg ½ viên x 1 lần /ngày
- Pantoprazole 40 mg 1 viên x 2 lần/ngày uống trước ăn 30 phút