BỆNH ÁN NỘI KHOA

KHOA: TIM MẠCH – BỆNH VIỆN PHCN VÀ ĐTBNN

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: NGUYỄN THỊ A
Giới tính: Nữ
Tuổi: 75
Nghề nghiệp: Nông
Địa chỉ:
Thời gian nhập viện:
Ngày làm bệnh án:

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau đầu, đau ngực, khó thở

III. BỆNH SỬ
*Tình trạng lúc nhập viện:

*Từ lúc nhập viện đến lúc khám: đau đầu, đâu ngực thường xuyên, tay phải tê
nhiều hơn tay trái
Thời gian Tình trạng Điều trị

+
 -

- DSH:
+ Mạch: 100 lần/phút
+ HA: 130/60 mmHg

+ Nhiệt độ: 37 độ C

+ NT: 20 lần/phút

+ SpO2: 97%

IV. TIỀN CĂN

1. Bản thân:
2. Gia đình:
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
1. Hô hấp
2. Tim mạch - Đau ngực:
+ Vị trí:
+ Tính chất:
+ Cường độ: 6/10
+ Hướng lan:
+ Thời gian:
+ YTTG:
3. Tiêu hóa
4. Tiết niệu
5. Thần kinh
6. Cơ xương khớp
VI. KHÁM (8:00, 30/11/2022)
1. Tổng trạng
+ Mạch: lần/phút
+ HA: mmHg
+ Nhiệt độ: 37 độ C
+ NT: /phút
+ SpO2:
- Chiều cao:, cân nặng: kg → BMI:, thể trạng trung bình
- Chi ấm, mạch rõ, CRT < 2s
 - Hạch ngoại vi không sờ chạm
2. Đầu mặt cổ
- Niêm mạc mắt hồng, củng mạc không vàng
- Môi và niêm mạc lưỡi hồng
- Tai – mũi – họng: họng sạch, amidan không sưng, không chảy dịch mũi,
tai
- Tĩnh mạch cổ không nổi, phản hồi gan-tmc (-)
- Không co kéo cơ ức đòn chũm, không phập phùng cánh mũi
- Tuyến giáp không to
- Khí quản không di lệch
3. Ngực
- Nhìn: lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn
bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không tăng đường kính trước sau, không ổ
đập bất thường - Sờ:
+ Không có rung miu
+ Mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 1.5
cm nảy yếu - Gõ: không thực hiện - Nghe:
+ Âm thanh – khí quản: không có tiếng rít thanh quản
+ Rì rào phế nang: âm phế bào đều
+ Không có rale phổi
+ T1, T2 đều rõ, tần số tim 100 lần/phút, không T3, T4, không âm
thổi bệnh lý, không có tiếng cọ màng ngoài tim
4. Bụng
- Bụng di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
- Bụng mềm, ấn đau thượng vị
- Gõ trong
- Gan lách không sờ chạm
5. Tứ chi – cột sống
- Cột sống: Không gù vẹo cột sống
- Tứ chi: không phù
6. Thần kinh
- Cổ mềm
- Vận động bình thường
7. Thăm khám đặc biệt khác: không thực hiện
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
- TCCN
+
 +
+
- TCTT
+
+
- Tiền căn:
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
-

IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

*Chẩn đoán phân biệt

*Biện luận lâm sàng

-
X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
- Công thức máu (21:32, 28/11/2022)
TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ GIÁ TRỊ THAM CHIẾU ĐƠN VỊ

WBC 5 - 10 10^9/L

LYM 0.5 - 5 10^9/L

MID 0.1 - 1.5 10^9/L

GRAN 1.2 - 8 10^9/L

LYM% 15 - 50 %

MID% 2 - 15 %

GRAN% 35 -80 %

RBC 3.5 - 5.5 10^12/L

HGB 11.5 - 16.5 g/dl

 MCV 75 - 100 fl

HCT 35 - 55 %

MCH 25 - 35 pg

MCHC 31 - 38 g/dl

RDW% 11 - 16 %

RDW 30 - 150 fl

PLT 100 - 400 10^9/l

MPV 8 - 11 fl

PDW 0.1 - 99.9 fl

PCT 0.01 - 9.99 %

LPCR - 99.9 %

- Sinh hóa (21:32, 28/11/2022)

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ GIÁ TRỊ THAM CHIẾU đơn vị

Đo hoạt độ AST 5-37 U/L

Đo hoạt độ ALT 5-40 U/L

Định lượng Glucose [máu] 3.9-6.4 mmol/L

Định lượng Ure [máu] 2.5-7.5 mmol/L

Định lượng Creatinin [máu] 62-120 µmol/L

Protein máu toàn phần 65-82 g/L

Albumin máu toàn phần 35-50 g/l

Định lượng CRP =< 10 ng/L

Định lượng Troponin I [máu] =< 0.06 ng/mL

Xét nghiệm đông máu

Thời gian prothrombin (PT) 11-15 Giây

INR 0.8-1.2 Giây

APTT 29-42 Giây

Điện giải đồ (Na, K, Cl) [máu]

Na 135-145 mmol/L

K 3.5-5 mmol/L

Cl 98-106 mmol/L

- Sinh hóa (11:43, 29/11/2022)

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ GIÁ TRỊ THAM CHIẾU đơn vị

Định lượng CRP =< 10 ng/L

Định lượng Troponin I <= 0.06 ng/L

BNP (NT-proBNP) < 75 tuổi: ≤125 pg/ml pg/ml

≥ 75 tuổi: ≤ 450 pg/ml

- X quang ngực
- Điện tâm đồ
XII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

XIV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị
2. Y lệnh