BỆNH ÁN NỘI KHOA

KHOA: TIM MẠCH – BỆNH VIỆN ĐA KHOA KV QUẢNG NAM

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: NGUYỄN THỊ A
Giới tính: Nữ
Tuổi: 75
Nghề nghiệp: Nông
Địa chỉ: Quế Phong, Quế Sơn, Quảng Nam
Thời gian nhập viện: 15giờ 45 phút ngày 07/04/2023
Ngày làm bệnh án: 12/04/2023

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau ngực

III. BỆNH SỬ
*Tình trạng lúc nhập viện: đau đầu, đau ngực, khó thở, ngất xĩu

*Từ lúc nhập viện đến lúc khám:

Thời gian Tình trạng Điều trị

05/04/2023- Bệnh nhân khó thở đau ngực 2 ngày rồi vào
07/04/203 TTYK Quế Sơn

07/04/2023 + Còn đau sau xương ức ít, + Đo hoạt độ CK-MB

không lan, đi lại đau nhiều + Định lượng urê máu
hơn + Định lượng Creatinin máu
+ Phù nhẹ vùng mặt + Điện giải đồ( Na, K, Cl)
+ Tim nhịp đều + Tổng phân tích tb máu
+ Phổi thông khí, rale ẩm 2 ngoại vi
đáy + Siêu âm tim, màng tim qua
+ Bụng mềm, ấn không thành ngực
 đau, không nôn + Chụp X-quang ngực thẳng
+ Đại tiểu tiện bình thường + Ghi điện tim cấp cứu tại
giường
+ Định lượng troponin I
08/04/2023 + còn đau sau xương ức ít - Thuốc dịch truyền:
+ không ho, không khó thở + DASARAB( clopidogrel
+ đau đầu ít 75mg) x 01 viên
+ đau nhức khớp gối 2 +
bên(P>T), hạn chế vận Ezenstatin10/10( Atorvastati
động khớp gối 2 bên n
+ không phù, tim đều
+ phổi thông khí rõ
11/04/2023 + Bệnh nhân đau nhiều + nẹp CSTL
vùng đùi( P)
+ Đau chủ yếu mặt sau, lan
xuống khoeo chân, ít lan ra
ngón chân
+ Lasegue ( +) 80 độ
+ Gối sưng nề nhẹ
IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân: Viêm khớp
2. Gia đình:
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
1. Hô hấp
- Đôi lúc khó thở (>=30p’)
- Khó thở khi nghe la, hét
2. Tim mạch - Đau ngực:
+ Vị trí: Vùng trước ngực
+ Tính chất: đau kiểu đèn nén, đau âm ỉ
+ Hướng lan: lan ra cánh tay
+ Thời gian:
+ YTTG: ?
3. Tiêu hóa
- Bình thường
4. Tiết niệu
- Bình thường
5. Thần kinh
- Đau ở mông lan xuống chân
6. Cơ xương khớp
- Không thoái hoá khớp gối
 - Có phẩu thuật bao hoạt dịch chân phải
VI. KHÁM (8:00, 12/04/2023)
1. Tổng trạng
+ Mạch:71 lần/phút
+ HA: 130/80mmHg
+ Nhiệt độ: 37 độ C
+ NT: 22lần/phút
+ SpO2:
- Chiều cao:, cân nặng: kg → BMI:, thể trạng trung bình
- Chi ấm, mạch rõ, CRT < 2s
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
2. Đầu-mặt-cổ
- Niêm mạc mắt bình thường
- Da mặt nhợt nhạc
- Môi hơi nhợt nhạc và niêm mạc lưỡi hồng
- Tai – mũi – họng: không chảy dịch mũi, tai họng không sưng
- Tĩnh mạch cổ không nổi, phản hồi gan-tmc (-)
- Không co kéo cơ ức đòn chum
- Tuyến giáp không to
- Khí quản không di lệch
3. Ngực
- Nhìn: lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ,
không sẹo mổ cũ, không tăng đường kính trước sau, không ổ đập bất thường
- - Sờ:
+ Không có rung miu
+ Mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 1.5 cm nảy
yếu
+ đau kiểu đè nén
- Gõ: không thực hiện
- Nghe:
+ Âm thanh – khí quản:
+ rales ẩm 2 đáy
+ T1, T2 đều rõ, không T3, T4, không âm thổi bệnh lý,
+ không có tiếng cọ màng ngoài tim
4. Bụng
- Bụng chướng hơi
- Bụng di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ - Bụng
mềm,
- Gan lách không sờ chạm
 5. Tứ chi – cột sống
- Cột sống: Không gù vẹo cột sống
- Tứ chi: trương lực cơ 3/5
6. Thần kinh
- Tê tay phải và tay trái, tay phải tê nhiều hơn
7. Thăm khám đặc biệt khác: không thực hiện
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Bệnh nhân nữ 75 tuổi nhập viện với tình trạng đau ngực khó thở ( E4V4M6,
mở mắt tự nhiên, có nhầm lẫn, không được định hướng được nhưng giao tiếp
mạch lạc, thực hiện được y lệnh), ho khò khè, qua thăm khám lâm sàng và kết
quả cận lâm sàng em rút ra được hội chứng và dấu chứng sau:
* cơn đau thắt ngực không ổn định
- vị trí: đau ở sau xương ức rồi lan ra cánh tay
- đau xuất hiện khi nghe la, hét
- cơn đau kéo dài khoảng 15-20p, đột ngột
* dấu chứng suy tim theo tiêu chuẩn framingham:
- khó thở kịch phát về đêm, lâu lâu phải ngồi dậy để thở, khó thở khi tỉnh dậy
- ran ẩm 2 đáy
* hội chứng thiếu máu:
- đau ở sau xương ức
- khó thở kịch phát về đêm, khó thở khi gắng sức
- các chỉ số RBC, HBG, HCT giảm
*dấu chứng có giá trị
- tê cả 2 tay, tê tay phải nhiều hơn
- đau ở vùng lưng lan xuống vùng khoeo
- nghiệm pháp lasegue ( +) 80 độ ở chân phải

IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

*Chẩn đoán phân biệt

- Cơn đau thắt ngực ổn định

- Nhồi máu cơ tim ST không chênh- Nhồi máu cơ tim ST chênh lên

*Biện luận lâm sàng

- cơn đau thắt ngực không ổn định

-
X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu (16:22 07/04/2023)
TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ GIÁ TRỊ THAM CHIẾU ĐƠN VỊ
WBC 5.4 5 - 10 10^9/L

LYM 2.6 0.5 - 5 10^9/L

EO(số lượng BC ưa axit) 0.8 0.8-8.1 %

EO % 0.0 0.0-0.5 10^3u/L

LYM% 47.7 15 – 43,3 %

NEU% 40.8 43.5-73.5 %

NEU 2.2 1.7-11.6 10^3/uL

RBC 2.94 4.06-5.63 10^12/L

HGB 9.7 11.5 - 16.5 g/dl

MCV 99.2 75 – 96.2 fl

HCT 29.2 35 - 55 %

MCH 32.8 25 - 35 pg

MCHC 33.1 31 - 38 g/dl

RDW% 14.6 11 - 16 %

RDW 50.8 30 – 45.9 fl

PLT 283 100 - 400 10^9/l

MPV 8.0 8 - 11 fl

2. Siêu âm :
- Mật :
+ đường mật trong gan, ống mật chủ không giãn. Túi mật có viên sỏi d #
5mm
- Siêu âm gối:
 + Viêm phù nề màng hoạt dịch khớp gối 2 bên
+ Thoái hoá khớp gối 2 bên
+ Nang bao hoạt dịch khoeo chân (P)
- Siêu âm tim:
+ Van 2 lá: các lá van mềm mại, không hẹp, hở van ¼
+ Van 3 lá : các van mềm mại, không hẹp, hở van ¼ PAPs=20mmHg( tăng
áp lực động mạch phổi khi >= 25mmHg -> suy tim trái, tim bẩm sinh, van tim,
phổi)( ALĐMP tâm thu đo ở van 3 lá, ALĐMP trung bình và ALĐMP tâm
trương đo ở van động mạch phổi
3. Điện tâm đồ
- Nhịp xoang, trục trung gian
4. Chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang
- Chưa thấy tổn thương nội sọ trên phim
5. Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng-cùng
- Phình đĩa đệm tầng L3-L4, L4-L5 + thoát vị đĩa đệm tầng L5-S1
- Trượt nhẹ L4 ra trước độ I / thoái hoá cột sống- đĩa đệm thắt lưng
- U mạch thân đốt L1

XII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG