I.

HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: VÕ THỊ NGA
2. Giới: Nữ
3. Tuổi: 36
4. Địa chỉ: Duy Nghĩa, Duy Xuyên, Quảng Nam
5. Nghề nghiệp: Nông
6. Ngày vào viện: 0 giờ 18 phút, 16/05/2023
7. Ngày làm bệnh án:
II. BỆNH SỬ:
1. Lý do vào viện: đau hông trái
2. Quá trình bệnh lý:
23 giờ 00 phút, ngày 15/05/2023 bệnh nhân đang ngủ thì đau dữ dội vùng hông trái, lan
ra phía trước, không lan xuống dưới, đau liên tục, không có tư thế giảm đau, không dùng
thuốc tại nhà. Bệnh nhân không sốt, không đau đầu, không nôn, không buồn nôn, đại
tiểu tiện. Sau đó, bệnh nhân vào cấp cứu tạo bệnh viện Đa khoa khu vực Quảng Nam.
 Ghi nhận tại khoa cấp cứu:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Nhịp tim đều rõ
- Phổi thông khí rõ
- Đau tức hông trái
- Bụng mềm, ấn không đau
- Đại tiện, tiểu tiện bình thường
- Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 90 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37◦C
+ Huyết áp: 110/70 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
 Chẩn đoán tại khoa cấp cứu:
- Bệnh chính: cơn đau quặn thận T
- Bệnh kèm: không
- Biến chứng: chưa
 Bệnh nhân được làm các xét nghiệm sau:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Siêu âm ổ bụng
- X-quang bụng không chuẩn bị
- X-quang ngực thẳng
 Bệnh nhân được nhập vào khoa Ngoại tiết niệu
 Diễn biến bệnh phòng khoa Ngoại tiết niệu từ
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
 - Đại tiểu tiện bình thường
- Giảm đau vùng hông trái
- Nhịp tim đều rõ
- Phổi thông khí rõ
- Bụng mềm, ấn không đau
III. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
a. Bệnh tật: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
b. Thói quen:
- Không hút thuốc, không uống rượu bia
c. Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng thuốc hay thức ăn
2. Gia đình:
Chưa ghi nhận bất thường
IV. THĂM KHÁM LÂM SÀNG:
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Sinh hiệu:
+ Mạch:
+ Nhiệt độ: 37◦C
+ Huyết áp:
+ Nhịp thở:
- Tuyến giáp không lớn, không sờ thấy hạch ngoại biên
2. Cơ quan:
a. Tuần hoàn:
- Không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Mạch, nhịp thở đều rõ
b. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Phổi thông khí rõ ở hai phế trường
c. Tiêu hóa:
- Đại tiện bình thường
- Không ợ hơi, ợ chua
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở
- Bụng mềm, ấn không đau
- Ấn điểm đau Mayo Robson (-)
- Không gõ vang bụng toàn thể
- Nhu động ruột bình thường
d. Thận – tiết niệu:
- Không tiểu buốt, tiểu rát hay tiểu gấp
- Tiểu tiện bình thường
- Chạm thận (-), rung thận (-)
 - Ấn các điểm đau niệu quản trên và giữa không đau
e. Thần kinh – cơ xương khớp:
- Không có dấu thần kinh khu trú
- Trương lực cơ bình thường
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
f. Các cơ quan khác
- Chưa ghi nhận bất thường
V. CẬN LÂN SÀNG:
1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị

RBC 4,29 10^6/uL
HGB 12,5 g/dL
HCT 37,6 %
MCV 87,6 fL
MCH 29,1 pg
MCHC 33,2 g/dL
WBC 10,4 10^3/ µL
NE 41,7 %
NE# 4,3 10^3/ µL
LY 48 %
LY# 5 10^3/ µL
MO 6,5 %
MO# 0,7 10^3/ µL
EO 2,4 %
EO# 0,3 10^3/ µL
BA 1,4 %
BA# 0,1 10^3/ µL
PLT 286 10^3/ µL
MPV 9,2 fL
2. Siêu âm ổ bụng:
Theo dõi sỏi niệu quản (T), thận ứ nước độ I
3. Chụp X-quang bụng không chuẩn bị:
- Theo dõi nốt cản quan ngang mức L3 bên (T)
4. Chụp x-quang ngực thẳng:
- Hiện tại chưa phát hiện bất thường
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ 36 tuổi nghề nông vào viện vì đau dữu dội vùng hông lưng (T), lan ra phía
trước không lan ra xuống dưới, đau liên tục, không tư thế giảm đau, không sốt, không
nôn, buồn nôn. Qua thăm khám lâm sàng và kết quả CLS, em rút ra được một số hội
chứng và dấu chứng sau:
 Cơn đau quặn thận điển hình:
 - Đau dữ dội, đột ngột vùng hông lưng (T) lan ra phía trước, không lan xuống
dưới, không có tư thế giảm đau
- Đau liên tục
- Không sốt, không chướng bụng, không buồn nôn, không nôn
- Không tiểu buốt, tiểu rát hay tiểu gấp
 Dấu chứng có giá trị khác:
- Ấn điểm đau Mayo Robson (-)
- Siêu âm ổ bụng: thận trái ứ nước độ I, không sỏi
- Không gõ vang bụng toàn thể
- Không nôn, không bụng nôn
- X- quang ngực thẳng: Chưa nhận bất thường
- Nhịp tim không đều
Chẩn đoán sơ bộ
- Bệnh chính: Cơn đau quặn thận điển hình
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng: Chưa
2. Biện luận
 Về bệnh chính: Cơn đau quặn thận (T) điển hình

Bệnh nhận đau dữ dội, đột ngột, đau liên tục vùng hông lưng (T) lan ra phía trước, không lan xuống
dưới, không có tư thế giảm đau, không sốt, không chướng bụng, không buồn nôn, không nôn. Bệnh
nhân không tiểu buốt, không tiểu rát, không tiểu gấp, kết hợp với cận lâm sàng siêu âm có thận (T) ứ
nước độ I. Em đề nghị chụp CT ổ bụng không chuẩn bị để làm rõ nguyên nhân

 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm tụy cấp: Bệnh nhân có đau vùng hông lưng (T), công thức máu bạch cầu
tăng nhẹ, nhưng không sốt, không buồn nôn, không nôn, không có tư thế giảm
đau, ấn điểm Mayo-Robson (-), siêu âm ổ bụng có hình ảnh tụy có cấu trúc đồng
nhất, ống Wirsung không giãn, không u cục nên em chưa nghĩ đến nguyên nhân
này.
- Thủng tạng rỗng: Bệnh nhân đau vùng hông lưng (T) nhưng đại tiện bình
thường, không gõ vang bụng toàn thể, nhu động ruột bình thường, đáp ứng với
điều trị nội khoa nên em chưa nghĩ đến nguyên nhân này.
 Dấu chứng có giá trị
- Nhịp tim không đều nên em đề nghị làm ECG để theo dõi
3. Chẩn đoán
- Bệnh chính: Cơn đau quặn thận (T) điển hình
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng: Chưa