BỆNH ÁN GIAO BAN

Khoa: NGOẠI TIẾT NIỆU- THẦN KINH

Ngày 19/10/2021
Lớp Y4B Nhóm 2
 PHẦN HÀNH CHÍNH
• Họ và tên: LÊ DƯƠNG

• Giới tính: Nam

• Tuổi: 36 tuổi

• Nghề nghiệp: Nhân viên

• Địa chỉ: Phú Lộc, Thừa Thiên Huế

• Ngày vào viện: 22h17 16/10/2021

• Ngày làm bệnh án: 19/10/2021

 BỆNH SỬ
• Lý do vào viện: Tai nạn giao thông

• Qúa trình bệnh lí:

Chiều ngày 16/10/2021 bệnh nhân sau khi uống rượu bia
bị tai nạn giao thông do tự ngã sau đó được đưa vào cấp cứu tại
bệnh viện Trường Đại học y Dược Huế.Thăm khám bệnh đau âm
ỉ quanh rốn và hông phải, kèm tiểu máu.
 * Ghi nhận tại khoa cấp cứu: * Huyết động:
Bệnh tỉnh, da niêm mạc hồng Mạch: 77 l/p
Đau bụng vùng hạ sườn phải và hông phải Nhiệt độ: 37 C
Phản ứng thành bụng (+) HA: 130/80
Không đau ngực không khó thở Nhịp thở: 20 l/p
Tim rõ đều, phổi thông khí rõ

* Chẩn đoán tại cấp cứu:

Chấn thương bụng kín/ Theo dõi chấn thương gan, thận (P)/ Theo dõi chấn thương sọ não

* Xử trí:
CTM / ethanol máu / SGOT/SGPT / SA bụng / XQ bụng đứng / CT scan ổ bụng có thuốc/
ECG / XQ phổi / Ure, Creatinine / CT sọ não không thuốc
 CẬN LÂM SÀNG
CTM:
16/10 17/10 18/10
(Tại khoa Ngoại tiết
niệu thần kinh)

WBC: 15,02 G/l ↑ WBC: 12,52 G/l ↑ RBC: 3,73 ↓

NEU: 84% ↑ NEU:80%↑ HGB: 118 ↓
LYM: 14%↓ LYM:16%↓ Hct: 34,4%↓

RBC: 4,57 T/l WBC: 10.75 G/l ↑ RBC: 3,74 ↓

HGB: 143 NEU: 71% HGB: 118↓
Hct : 41 LYM : 21% Hct: 35,1↓

RBC: 4.34 T/l

HGB: 135
Hct: 39,5
X-Quang ngực:
Chưa phát hiện
bất thường
 Siêu âm
1. Mô tả:
- Thận (P): Kích thước bình thường, nhu mô thận cực trên và dưới tăng
âm không đồng nhất kèm thâm nhiễm xung quanh. Đài bể thận không giãn
không sỏi. Tụ dịch quanh thận, dịch...hồi âm. Hạn chế khảo sát rốn thận.
- Thận (T): Kích thước, cấu trúc hồi âm trong giới hạn bình thường. Đài
bể thận không giãn không sỏi.
- Bàng quang: ít nước tiểu, hạn chế khảo sát. Hình ảnh bóng sonde trong
lòng bàng quang.
- Gan, mật, lách, tụy: chưa phát hiện bất thường
- Khoang phúc mạc: Ít dịch gầm gan, dịch trống âm
- Cơ quan khác: Hiện tại không thấy dịch đáy phổi 2 bên
2. Kết luận
- Chấn thương thận phải
- Ít dịch gầm gan
 CT Scan: Bụng - Tiểu khung (16/10/2021)
1. Mô tả:
- Thận phải: Kích thước bình thường, không ứ nước, không sỏi. Mép trước cực
giữa có đường rách bề sâu #11mm hưỡng về phía bể thận. Mép sau cực giữa và cực
dưới có vài đường rách hướng về phía bể thận, đường sâu nhất #3cm. Mặt sau thận,
trong khoang quanh thận có khối máu tụ tăng tỷ trọng tự nhiên, bề dày #5cm, bên
trong có hình ảnh chảy máu hoạt động. Khối máu tụ đẩy thận phải và đầu tủy ra phía
trước. Không thấy rõ hình thoát thuốc cản quang ra khỏi đường bài xuất ở thì muộn.
Mạch máu cuống thận ngấm thuốc bình thường. Thận có hai động mạch nuôi. Chức
năng bài tiết và bài xuất bình thường
- Thận trái: Kích thước bình thường, không sỏi, không ứ nước. Nhu mô thận
ngấm thuốc bình thường. Chức năng bài tiết, bài xuất bình thường. Niệu quản không
giãn, không sỏi
- Bàng quang: Không căng, không sỏi, bên trong có hình ảnh bóng sonde
- Gan, mật, lách, tụy, thượng thận hai bên: Chưa thấy bất thường
- Dịch tự do khoang phúc mạc dọc rãnh đại tràng lên, giường túi mật và gầm
gan. ngách gan thận, ít dịch vùng hạ vị
- Gai đôi S1: Vài nốt đặc xương giới hạn rõ ở xương chánh chậu trái, khích
thước <5mm. Chưa thấy tổn thương xương do chấn thương
- Không thấy tổn thương đáy phổi 2 bên
 CT Scan: Bụng - Tiểu khung
(16/10/2021)
2. Kết luận:
- Chấn thương thận phải độ III-IV
- Khối máu tụ ở khoang quanh thận
- Dịch tự do khoang phúc mạc lượng vừa
 CT Scan: Sọ não (16/10/2021)
1. Mô tả:
- Không thấy hình thái, tỷ trọng bất thường ở nhu mô não trên, dưới lều
- Không thấy tụ máu ngoài màng cứng, dưới màng cứng hay xuất huyết dưới
nhện
- Biến thể giải phẫu vách trong suốt Cavum vergae
- Các rãnh cuộn não và hệ thống não thất không giãn, cân xứng 2 bê. Đường giữa
không lệch
- Không thấy tổn thương xương hộp sọ
- Ghi chú: Dày nhẹ niêm mạc xoang hàm trên. Phì đại cuống mũi dưới bên phải

2. Kết luân:
Chưa thấy tổn thướng sọ não do chấn thương trên phim
* SINH HÓA MÁU:(17/10)
- Creatinine bình thường
- SGOT: 126 U/L ↑↑
- SGPT: 64.3 U/L ↑
- Ethanol: 15,1
* 10 TSNT:(17/10)
- SG: 1.015
- Pro: 75 mg/dL
- KET: 50 mg/dL
- ERY: 250 ery/Ul
* Chức năng đông máu:(17/10) Bình thường
 BÀN LUẬN
1.Chẩn đoán tại cấp cứu như vậy được chưa?
* Chẩn đoán tại cấp cứu: Chấn thương bụng kín/ Theo dõi chấn
thương gan, thận (P)/ Theo dõi chấn thương sọ não
* Chẩn đoán bổ sung:
- Lâm sàng: + Đau bụng âm ỉ tại vùng hông phải và quanh rốn
+ Tiểu máu
- CLS: + Siêu âm: Chấn thương thận phải
+ CT: Chấn thương thận phải độ III-IV
Khối máu tụ ở khoang quanh thận
- Chẩn đoán: Chấn thương thận phải theo ASST độ III chưa có biến
chứng
•
2.Cần làm thêm xét nghiệm gì để chẩn đoán

1) Chụp động mạch thận: Giúp chẩn đoán chấn thương thận trong
trường hợp thận không ngấm thuốc trên UIV hoặc tổn thương thận độ
III,IV; Nhằm phân biệt đái mái, chấn thương nghi có tổn thương mạch
máu cuống thận.
Có giá trị chẩn đoán nhất đối với các tổn thương mạch máu thận.
2) Siêu âm thận và các cơ quan khác trong ổ bụng
3) Khám hậu môn trực tràng: Để phát hiện dịch bất thường ở túi
cùng Douglas
3. Tại sao không nhận về khoa điều trị mà để tại
cấp cứu lâu như vậy?
- Chấn thương thận độ III ngày thứ 2 chưa có biến chứng nên cần
theo dõi thêm để theo dõi các biến chứng có thể xảy ra trên bệnh nhân
- Nghi ngờ bệnh nhân có chấn thương thận độ IV nên cần theo dõi
bệnh nhân có sốc mất máu không?
- Theo dõi chấn thương phối hợp
4. Thái độ xử trí của khoa như vậy được
chưa?
Mục tiêu điều trị:
- Cầm máu
- Bảo tồn thận chấn thương
- Tránh các biến chứng
EAU Guidelines on Urological Trauma - 2021
5. Cần làm gì để tiên lượng cho bệnh nhân?
- Theo dõi 10 TSNT, có bí tiểu cấp hay không
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn huyết động, CTM ( WRC,
RBC, Hct...)
- Theo dõi tiến triển khối máu tụ vùng thắt lưng
6. Chẩn đoán cuối cùng?
Chấn thương thận (P) theo ASST độ III ngày thứ 2 chưa có
biến chứng

* Các biến chứng có thể xảy ra:

- Sớm: Nhiễm khuẩn do khối máu tụ ( viêm tấy quanh
thận), bí tiểu do cục máu đông
- Muộn:
• Ứ nước thận do viêm xơ quanh NQ
• THA do hẹp ĐM thận
• THA do thận bị bóp nghẹt
• Nang niệu
7. Đề xuất thái độ xử trí:
Điều trị nội khoa:
Nghỉ ngơi tại giường
- Bồi phụ thể tích tuần hoàn (dịch tinh thể, máu...)
- Giảm đau: Paracetamol 1-2g/ngày
- Cầm máu: Acid tranexamic 1-2g, vit K1 20-20 mg tiêm bắp
- Kháng sinh dự phòng phổ rộng: cefa 3 2g/ngày
- Theo dõi: mạch, nhiệt, huyết áp, nước tiểu (số lượng, màu sắc)