BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I. HÀNH CHÁNH
- Họ tên bệnh nhân: HUỲNH THỊ NGUYỆT
- Giới: Nữ Năm sinh: 1969 (48 tuổi)
- Nghề nghiệp: Nội trợ
- Địa chỉ: Kiên Giang
- Ngày giờ nhập viện: 8 giờ ngày 12.6.2017
- Khoa Ngoại niệu, phòng 3.
- Số nhập viện: 217.0057143
II. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau hông lưng (P)
III. BỆNH SỬ:
1. Trước mổ:
- Cách nhập viện 1 tháng, BN đột ngột đau hông lưng (P), âm ỉ, liên tục, không
lan, đau tăng lên khi di chuyển, nghỉ ngơi thì giảm đau nhưng không hết hoàn
toàn, không kèm sốt, không nôn, không tiêu chảy  đến khám bệnh viện Đa
khoa Trung ương Cần Thơ, chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn 3, thận (P) ứ
nước, nhiễm trùng, sỏi thận (P), theo dõi hẹp niệu quản (P) chỉ định mổ mở
lấy sỏi thận, dẫn lưu thận (P) ra da.
- Sau phẫu thuật BN tái khám mỗi tuần tại bv Cần Thơ. Lần này tái khám phát
hiện tụt ống dẫn lưu  bs cho chỉ định chuyển bệnh viện Chợ Rẫy.
- BN trì hoãn đến ngày thứ 6 (kể từ lúc phát hiện tụt ống dẫn lưu) để sắp xếp
công việc, lúc này BN không sốt, đau hông lưng (P) nhiều hơn, không lan,
không nôn, không ho  đến khám tại bệnh viện Chợ Rẫy và được chỉ định
nhập viện.
2. Chẩn đoán trước mổ: Sỏi thận (P) đã mổ dẫn lưu thận. Tụt dẫn lưu thận. Sỏi
thận (P) tái phát
3. Cận lâm sàng để chẩn đoán trước mổ:
 XN tiền phẫu:
Nhóm máu: O+
Hct: 38.1% Hb: 122 g/L
WBC: 7.83 G/L (Neu: 66.4%)
PLT: 244 G/L
PT (TQ): 11.3 APTT (TCK): 25.5
Glycemie: 118 mg/dL AST: 30 U/L ALT: 29 U/L
Creatinin máu: 1.67 mg/dL eGFR = 34.8 ml/phút/1.73m2
 ECG: không phát hiện bệnh lý
 X – quang phổi: bình thường
 CT bụng chậu có cản quang: Sỏi bể thận (P) # 2.3 x 3.4 cm, ứ nước thận độ II,
tăng bắt thuốc niệu mạc, thâm nhiễm mỡ quanh thận (P), đầu sonde JJ trong bể
thận và bàng quang. Nghĩ nhiễm trùng thận niệu quản (P) / Sỏi bể thận (P) ứ
nước thận độ II.
Tổn thương trong cơ tử cung # 4.5 cm, bắt thuốc không đồng nhất nghĩ u xơ tử
cung
  KUB:


 Siêu âm bụng:
THẬN (P): ứ dịch lợn cợn độ 2 + sỏi đài
Kích thước: Không to
Cấu trúc: giới hạn vỏ/tủy rõ
Độ echogen: Kém hơn gan
THẬN (T): ứ nước nhẹ
Niệu quản (P), (T): khó khảo sát
BÀNG QUANG: Bình thường
TỬ CUNG: có cấu trúc echo kém d# 23mm
 Ion đồ: Na+: 137 K+: 4.2 Ca++: 2.2 Cl-: 102 (mmol/L)
 XN khác: Protid máu: 8.7 g/dL
TPTNT: Blood (++); Leukocytes (++); Nitrite (-)
4. Tường trình phẫu thuật
- Phẫu thuật: Lấy sỏi mở bể thận, đài thận có dẫn lưu thận
- Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản
- Tường trình phẫu thuật:
Rạch da hông lưng phải theo vết mổ cũ, cắt xương sườn 12 vào khoang sau
phúc mạc. Bộc lộ thận phải
Mủ thận phải từ lỗ dẫn lưu lần trước mổ trào ra, qua chỗ dẫn lưu lấy ra rất nhiều
sỏi bùn. Kiểm tra thấy ống thông JJ lấp ló bể thận. Đặt lại ống thông JJ 7 Fr bể
thận niệu quản phải.
Mở thận phải ra da bằng Pezzer 24 Fr. Khâu lại chủ mô thận bằng vycryl 2/0.
Dẫn lưu cạnh thận.
Khâu cân cơ. Khâu da. Cố định ống dẫn lưu.
- Gửi XN vi sinh: 1 tube vi trùng.
5. Chẩn đoán sau mổ: Sỏi thận và niệu quản (P).
6. Diễn tiến sau mổ:

Hậu Sinh hiệu Ống dẫn Ống dẫn lưu Nước tiểu Vết mổ
phẫu lưu thận cạnh thận: (24h)
Ngày 1 Mạch: 80 lần/phút 150 dịch đỏ 100 ml dịch 1000ml nâu Vết mổ băng
HA: 100/60 mmHg nhạt đỏ nhạt (trong 15 kín
Nhiệt độ: 370C giờ)
Nhịp thở: 20lần/phút
Ngày Mạch:90 lần/phút 400ml dịch Ra ít dịch đỏ 3300ml Vết mổ có ít
thứ 2,3 HA:100/60mmHg nâu đen vàng dịch thấm
Nhiệtđộ:370C băng. Thay
Nhịpthở: 20lần/phút băng

Ngày 4 Mạch: 90 lần/phút 200ml dịch Rút ống dẫn 1200 ml Vết mổ khô,
(ngày HA: 100/60 mmHg nâu đen lưu cạnh (trong 15 không sưng,
làm Nhiệt độ: 370C thận giờ) không đỏ.
bệnh Nhịp thở: 20 lần/phút Thay băng
án)
 - Các phản ứng bất thường khác: không
- Tình trạng chảy máu thứ phát: BN có sinh hiệu ổn, mạch đều rõ, tần số
90 lần/phút, HA: 100/60 mmHg, xét nghiệm đông cầm máu và tiểu cầu trước
mổ bình thường nên không nghĩ bệnh nhân có chảy máu thứ phát sau phẫu thuật
7. Tiền căn:
Bản thân:
 Thói quen: Không hút thuốc lá, không uống rượu. Uống ít nước và ăn uống
không điều độ.
 Bệnh nội khoa: Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ.
 Bệnh ngoại khoa: Phẫu thuật mổ dẫn lưu thận (P) ra da tại bv Cần Thơ cách
đây 1 tháng.
 Tiền căn sản khoa: PARA = 3003
Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, Sỏi niệu.
IV. KHÁM
1. Tổng quát:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu: Mạch: 86 lần/phút HA: 100/60 mmHg
Nhịp thở: 18 lần/phút Nhiệt độ: 370C
Thể trạng gầy: Cân nặng: 42 kg CC: 1m60 BMI = 17 kg/m2
Chi ấm, mạch rõ
Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
Không phù
Hạch ngoại biên không sờ chạm
2. Khám cơ quan:
 Tim: Nhịp tim đều, tần số 86 lần/phút. T1, T2 đều rõ, không âm thổi
 Phổi: lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp
phụ. Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
 Bụng: cân đối, di động theo nhịp thở. Không đề kháng thành bụng. Ấn đau
hông (P)
 Tiết niệu, sinh dục:
Vết mổ thận (P) khô, không sưng đỏ, không rỉ dịch
Ống dẫn lưu thận (P) ra 100ml dịch nâu
 Thần kinh, cơ xương khớp: cổ mềm, không dấu thần kinh định vị, sức cơ 5/5
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nữ, 48 tuổi, nhập viện vì tụt ống dẫn lưu thận (P) ra da, bệnh 6 ngày.
1. Chẩn đoán trước mổ:
Sỏi thận (P) đã mổ dẫn lưu thận. Tụt dẫn lưu thận. Sỏi thận (P) tái phát
2. Phương pháp mổ: mổ mở lấy sỏi, đặt lại ống dẫn lưu.
3. Chẩn đoán sau mổ:
Sỏi thận – niệu quản (P)
4. Hậu phẫu ngày thứ 4:
Sau mổ, bệnh nhân có sinh hiệu ổn, vết mổ khô, không sưng đỏ, không rỉ mủ,
vết mổ ít đau, lượng nước tiểu bình thường, ngày càng vàng trong, dịch dẫn lưu
 thận ít dần, dịch nâu đen, đã rút ống dẫn lưu cạnh thận, chưa có biến chứng
nhiễm trùng, chảy máu sau mổ.
VI. CHẨN ĐOÁN:
- Hậu phẫu ngày 4, Sỏi thận – niệu quản (P)/Suy thận mạn giai đoạn 3
- Phương pháp: mổ mở thận lấy sỏi, dẫn lưu thận ra da
- Chưa biến chứng nhiễm trùng, chảy máu sau mổ

VII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ:

1. Phù hợp chẩn đoán trước và sau mổ
 Trước mổ:
Cách NV 1 tháng, BN phẫu thuật sỏi thận (P), dẫn lưu thận ra da. Lần này tái
khám, tụt ống dẫn lưu kèm đau âm ỉ hông lưng (P), kết quả CT – scan có Sỏi bể
thận (P) # 2.3 x 3.4 cm, KUB không thấy sỏi, có ống JJ trong bể thận và bang
quang, TPTNT có bạch cầu (++), Nitrit (-), Bạch cầu máu WBC: 7.83 G/L
(Neu: 66.4%)
Chẩn đoán trước mổ: Sỏi thận (P) mổ dẫn lưu thận ra da. Tụt ống dẫn lưu. Sỏi
thận (P) tái phát
 Sau mổ: mổ mở theo sẹo mổ cũ, lấy ra rất nhiều mủ và sỏi bùn, đặt lại JJ, đặt lại
ống dẫn lưu thận, dẫn lưu cạnh thận
Chẩn đoán sau mổ Sỏi thận – niệu quản (P)
=> Chẩn đoán trước và sau mổ là phù hợp.
2. Đánh giá phương pháp xử trí:
BN có sỏi thận (P), tụt ống dẫn lưu, TPTNT có bạch cầu (++), Nitrit (-) nên
chọn mổ mở theo vết mổ cũ là thích hợp.
Lấy mủ và sỏi bùn, đặt lại JJ và ống dẫn lưu
3. Chưa ghi nhận biến chứng bệnh lý nhiễm trùng, chảy máu thứ phát.
4. Cận lâm sàng theo dõi sau mổ
 BUN, creatinin, ion đồ: theo dõi chức năng thận sau phẫu thuật.
 Công thức máu, CRP: theo dõi tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân.
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Sỏi thận (P) tái phát.
IX. ĐIỀU TRỊ
 Kháng sinh dự phòng: Tienam
 Dịch và điện giải: 500ml NaCl 0.9% x 2
 Theo dõi sau mổ: Sinh hiệu, lượng và tính chất nước tiểu, dịch dẫn lưu thận
 Theo dõi sau xuất viện: Uống nhiều nước, theo dõi lượng và tính chất nước
tiểu, dịch dẫn lưu thận, rút ống dẫn lưu thận sau 1 tháng. Tái khám nếu tụt ống
dẫn lưu, đau, sốt, tiểu máu
X. TIÊN LƯỢNG: Trung bình
 Dựa vào tuổi BN: 48 tuổi
 Cơ địa: thể trạng gầy (BMI = 17 kg/m2), không có bệnh nội khoa, không suy
giảm miễn dịch. Đáp ứng trị liệu tốt
 Tính chất của bệnh lý: viêm thận – bể thận, sỏi thận tái phát.
 Chưa ghi nhận biến chứng: nhiễm trùng, chảy máu thứ phát