Họ và tên: Lương Thị Thảo Nguyên

Mã sinh viên: 1651010041

Lớp: Y6F Đa khoa K1
Tổ: 22
Nhóm: 5
Khoa Tim mạch

BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: BÙI THỊ ĐÀO
2. Giới: Nữ
3. Tuổi: 91
4. Nghề nghiệp: Hưu trí
5. Địa chỉ: Mỹ Lộc - Nam Định
6. Người nhà cần liên hệ: Con
SĐT
7. Ngày vào viện: 08h42 ngày 19/10/2021
8. Ngày làm bệnh án: 26/10/2021
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: khó thở, mệt nhiều
2. Bệnh sử
Cách vào viện 3 ngày bệnh nhân xuất hiện khó thở khi nằm kèm mệt nhiều
(Khó thở có liên tục không? Khó thở vào thì nào? có khó thở tăng về đêm không?
Có kèm đau ngực không? Tính chất đau ngực như thế nào? Đau bao lâu? Đau có
lan không? Có sốt không? Có ho không? Ho có đờm không? tính chất đờm? Có
nôn, buồn nôn không?Ăn uống thế nào? Đại tiểu tiện thế nào? Có dùng thuốc gì tại
nhà không?)
Tình trạng lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh táo, khó thở, mệt nhiều. Mạch: 46
lần/phút ; Huyết áp: 140/60 mmHg; Nhịp thở : 20 lần/phút
 Được chẩn đoán: Block AV độ II Mobiz 2/ Cơn đau thắt ngực không ổn định/
THA
Diễn biến nằm viện: 7 ngày
Ngày thứ 1- 3: Bệnh nhân tỉnh, mệt, khó thở, được đặt máy tạo nhịp tạm thời
theo đường TM dưới đòn P
Ngày thứ 4: Cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn, sau mổ bệnh nhân tỉnh, mệt nhiều,
đau vết mổ
Ngày thứ 5- 7: Bệnh nhân tỉnh, đau vết mổ, mệt nhiều, rales nổ đáy phổi P
3. Tiền sử
a. Bản thân
- THA điều trị thường xuyên Amlodipin 5mg/ ngày ( THA bao nhiêu năm?)
b. Gia đình :
Chưa phát hiện bất thường
III. KHÁM
Ngày thứ 7
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc : (có tím tái, nhợt nhạt không?)
- Thể trạng: trung bình BMI: 21,3 Chiều cao: 150cm
Cân nặng: 48kg
- Không phù không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to hạch ngoại vi không sờ thấy
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 80l/p Huyết áp: 140/90 mmHg
Nhiệt độ: 36.5º Nhịp thở: 20 lần/phút
2. Bộ phận
a. Tim mạch
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
- Tim đều, chu kì 80 lần/phút sau đặt máy tạo nhịp
 - Tĩnh mạch cổ nổi ? DH phản hồi gan TM cổ?
- Dấu hiệu Harzer ?
- Có tiếng thổi bệnh lý không?
b. Hô hấp
- Lồng ngực có cân đối không, có di động theo nhịp thở không, co kéo cơ
hô hấp phụ không
- RRPN ?
- Rung thanh ?
- Rales nổ đáy phổi P
c. Tiêu hóa
- Bụng mềm di động theo nhịp thở
- Không chướng,
- Không có điểm đau khu trú
- Không có tuần hoàn bàn hệ
- Gan, lách không sờ thấy
d. Thận tiết niệu
- Hố thận hai bên không căng đau
- Chạm thận (-)
- Bập bềnh thận (-)
- Cầu bàng quang (-)
- Số lượng nước tiểu?
e. Cơ quan khác
Chưa phát hiện bất thường
IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 91 tuổi, tiền sử THA lâu năm điều trị thường xuyên. Vào viện vì
khó thở, mệt nhiều. Bệnh diễn biến 7 ngày nay, qua thăm khám và hỏi bệnh phát
hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
HC suy hô hấp (-): nhịp thở 20 lần/phút, không tím tái
 HC nhiễm trùng (-): nhiệt độ: 36,5oC, niêm mạc hồng
Rales nổ ở đáy phổi P
Tim đều, chu kì 80 lần/ phút sau đặt máy tạo nhịp ( Trước khi đặt: nhịp tim 45
lần/ phút)
Huyết áp 150/90 mmHg
V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
TD viêm phổi P/ Block AV độ II Mobiz 2 đã đặt máy tạo nhịp/ THA
VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Covid 19
2. Phù phổi cấp do suy tim
3. Nhồi máu cơ tim
VIII. CẬN LÂM SÀNG
1. Đề xuất cận lâm sàng
- Công thức máu
- Sinh hóa máu: Glucose, AST, ALT, Ure, Creatinin, bộ mỡ máu, Hs-
Tropopin I,T, Điện giải đồ, peptide lợi niệu (BNP), bộ đông máu, CRP, D-dimer
- Tổng phân tích nước tiểu: protein niệu, hồng cầu niệu, trụ mỡ
- Test covid - 19
- XQ ngực thẳng: đám mờ ở phổi, viêm kẽ phổi, tắc mạch phổi, đánh giá các
sự giãn và vôi hóa các cung đông mạch chủ, cung động mạch phổi, tim to không,
khoảng tim ngực
- Điện tim đồ
- Siêu âm ổ bụng
- Siêu âm tim: đánh giá van tim, phân suất tống máu, dịch màng tim, áp lực
động mạch phổi, đánh giá càng buồng tim xem có dày, giãn không
- Siêu âm doppler tim
- Siêu âm doppler động mạch cảnh, động mạch thận, động mạch chi dưới
- Soi đáy mắt
 2. Cận lâm sàng đã có:
* 19/10:
- SHM : Creatinin: 128,2 ummol/L MLCT: 22,28 ml/phut/1,73m3
Ure: 10,1 mmol/L
- Điện giải đồ: Na+: 138 mmol/l
K +: 3,5 mmol/l
Cl-: 107 mml/l
- Xét nghiệm miễn dịch: HS Troponin - I (10h29) : 26,1 pg/mL
HS Troponin - I (15h24): 25,7 pg/mL
BNP: 863,8 pg/ml
- Test nhanh Covid 19 (-)
- ECG: Nhịp xoang, trục trung gian, tần số 45 lần/phút, block AV độ II
mobiz 2
- Xquang ngực thẳng: quai động mạch chủ nổi kèm vôi hóa
* 20/10:
- Tổng phân tích nước tiểu: có hồng cầu vết
* 21/10:
- Đông máu:
Prothombine (s): 11,3s
Prothombine (%): 99%
INR: 1,01

APTT(s): 34,3s
Tỷ lệ APTT (Bệnh/chứng): 1,11
- Siêu âm Doppler động mạch cảnh: ĐM cảnh gốc, ĐM cảnh trong, ĐM
cảnh ngoài, ĐM sống nền, gốc ĐM dưới đòn hai bên hành cảnh xơ vữa nhẹ, mảng
xơ vữa kích thước 8,4x1,9mm, không hẹp, tốc độ dòng chảy bình thường
- Siêu âm tim Doppler: Hở hai lá vừa, hở chủ nhẹ, hở ba lá vừa. Buồng tim
trái không giãn. Chức năng tâm thu thất trái bình thường. Màng ngoài tim không
có dịch. EF: 62%
* 24/10:
 - CTM : HC : 4,19 T/L
HST : 11,9 g/dL
HCT: 35,8%
BC: 9,39 G/L
%Neu: 70,4
%Lympho: 20,3
%MONO: 8,3
TC: 193 G/L
Máu lắng 1h: 57mm
Máu lắng 2h: 90mm
- SHM:
Điện giải đồ: NA+: 135,2 mmol/L
K+: 4,5 mmol/L
Cl-: 103,7 mmol/L
CRP: 60,2 mg/L
- Xquang ngực thẳng: tù góc sườn hoành P
* 25/10:
- SHM:
Ure: 13,9 mmol/L
Creatinin: 171,6 umol/L MLCT: 24,3 ml/phut/1,73m3
Điện giải đồ: bình thường
CRP: 53,8 mg/L
IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Viêm phổi P/ Block AV độ II Mobiz 2 đã đặt máy tạo nhịp/ THA/ Suy thận
mạn

X. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

- Viêm phổi P: Bệnh nhân có ran nổ đáy phổi phải
CRP tăng cao
 - Block AV độ II Mobiz 2 đã đặt máy tạo nhịp: 19/10 BN vào viện nhịp chậm
45 lần/phút. ECG: Nhịp xoang, trục trung gian, tần số 45 lần/phút, block AV độ II
mobiz 2
- Tiền sử THA lâu năm điều trị thường xuyên
- Suy thận mạn: Mức lọc cầu thận 19/10: 22,28 ml/phut/1,73m3
25/10: 24,3 ml/phut/1,73m3
XI. ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị
* Điều trị không dùng thuốc:
- Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại
- Đảm bảo thông thoáng đường thở
- Sát khuẩn, khử khuẩn thường xuyên tránh nhiễm khuẩn
- Ăn nhạt, bổ sung chất dinh dưỡng, chú ý điện giải
- Theo dõi: tinh thần, toàn trạng, nước tiểu hàng ngày
* Điều trị dùng thuốc:
- Viêm phổi: kháng sinh, chống viêm, long đờm
- Tăng huyết áp + suy thận mạn: ức chế thụ thể, chẹn kênh Ca
2. Điều trị cụ thể
Cefoxitin 2g x 2 lọ
Tiêm TMC sáng chiều
Alpha Chymotrypsin 4,2mg x 6 viên
Uống sáng, chiều
Carbocistein 750mg x 2 viên
Uống sáng, chiều
Poltrapa 325mg + 37,5mg x 2 viên
Uống sáng chiều sau ăn no
Valsartan 80mg x 1 viên
 Uống sáng
Amlodipin 5 mg x 1 viên
Uống sáng
Lansoprazol 30 mg x 1 viên
Uống trước ăn 30p
Sucralfat 1g x 2 gói
Uống sáng, chiều trước ăn
Itoprid 50mg x 2 viên
Uống sáng, chiều
XII. TIÊN LƯỢNG
Nặng