BỆNH ÁN HẬU PHẪU

NGOẠI LỒNG NGỰC

I. HÀNH CHÁNH:
Họ và tên: VÕ VĂN BA Giới tính: nam
Tuổi: 69
Nghề nghiệp: làm ruộng Dân tộc: kinh
Địa chỉ: 61/68 đường Hùng Vương, phường Thới Bình, quận Ninh Kiều, thành
phố Cần Thơ.
Ngày vào viện: 16 giờ 54 phút, ngày: 22/04/2018.
II. CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Đau ngực (P) sau té cây.
2. Bệnh sử:
Bệnh nhân khai cách nhập viện khoảng 02 giờ, bệnh nhân đang leo cây Sầu Riêng
cao # 3m thì đột ngột gãy cành té rơi xuống đất, bất tỉnh, sau đó tỉnh lại, đau nhiều vùng
ngực (P), đau liên tục, đau tăng khi thở mạnh và khi xoay trở làm bệnh nhân không dám
thở mạnh, kèm theo khó thở, khó thở cả hai thì, không ho ra máu. Không xử trí gì, được
người nhà đưa vào viện Tim Mạch. Bệnh viện Tim Mạch chuyển đến Bệnh viện ĐKTP
Cần Thơ để tiếp tục điều trị.
3. Tiền sử:
Bản thân: nội ngoại khoa chưa ghi nhận bệnh lý.
Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý.
4. Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được.
- Da niêm tím nhẹ.
- Than đau vùng ngực (P), đau tăng khi ngồi dậy và xoay trở.
- Nhìn thấy sưng nề vùng lưng ngực (P), ấn đau chói, rung thanh giảm, gõ vang, rì
rào phế nang giảm phổi (P), tràn khí dưới da ngực (P).
- Đau bụng vùng thượng vị.
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 82 lần/phút Nhiệt độ: 37oc
Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
Được chẩn đoán Chấn thương ngực kín (P)/Té cây.
Được xử trí: Glucose 10% 500ml 01 chai TTM XXXg/p
Diclofenac 75mg x 01 ống TB
Cận lâm sàng: XQ ngực thẳng, Siêu âm bụng, ECG, CTM.
Cận lâm sàng đã có:
XQ ngực thẳng: tràn khí; tràn dịch lượng ít màng phổi (P), gãy cung sau xương
sườn số 7 ngực (P).
Siêu âm bụng: ít dịch màng phổi (P).
ECG: chưa phát hiện bất thường.
CTM: RBC: 3.700.000tb/mm3

1
 Hb: 11,7g/dL
Hct: 36%
MCV: 97fL
MCH: 32pg
WBC: 12.540tb/mm3
N: 87,4%; L: 6,8%; M: 4,1%.
PLT: 220.000tb/mm3
PT: 16,9s; aPTT: 26s
Các xét nghiệm khác chưa phát hiện bất thường.
Chẩn đoán trước PT: Tràn khí; tràn máu màng phổi (P) lượng ít, gãy kín cung
sau xương sườn số 7 (P) do té cây.
Bệnh nhân được PT lúc 22 giờ cùng ngày.
PPVC: Tê tại chỗ + Tiền mê.
PPPT: Phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi (P).
Tường trình PT: Bệnh nhân nằm ngửa, tê tại chỗ + Tiền mê, rạch da # 2cm ở # liên
sườn VI đường nách giữa (P). Bóc tách thấy xì khí + ít máu. Ống dẫn lưu 32F đã cắt bỏ 4
lỗ đặt vào khoang màng phổi (P). Ống dẫn lưu nối thông bình hoạt động ra khí # 100ml
máu đỏ loảng không đông. Cố định ống dẫn lưu vị trí số 6.
Chẩn đoán sau PT: Tràn khí; máu màng phổi (P) lượng ít; gãy kín cung sau
xương sườn số 7 (P) do té cây.
5. Diễn tiến hậu phẫu:
- N1 - 5: Bệnh nhân được đặt ống dẫn lưu: dịch loãng màu hồng không đông, số
lượng # 100ml/ngày, bệnh nhân giảm đau vùng ngực (P), giảm đau khi ngồi dậy và xoay
trở, giảm khó thở, bệnh nhân ngủ được, ăn uống được. Được chụp XQ ngực thẳng (23/4):
gãy kín cung sau xương sườn số 7 (P). Cuối ngày 05 được rút ống dẫn lưu.
- N6 - 9: Bệnh nhân còn đau ngực (P) ít, hết khó thở, ăn uống được.
6. Tình trạng hiện tại:
- Bệnh nhân còn đau ngực (P) ít.
- Hết khó thở.
- Ăn được, ngủ được.
7. Khám lâm sàng: lúc 14h00 ngày 01/5/2018
a. Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng trung bình (BMI = 21,30)
- Da niêm hồng.
- Đau ngực (P) ít.

2
 - Tuyến giáp không to.
- Hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 82 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút
Chiều cao: 165 cm Cân nặng: 58 kg
b. Khám phổi
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Đã rút ống dẫn lưu, vết mổ nơi đặt ODL ở LS VI đường nách giữa (P) khô, ấn
hơi đau.
- Rung thanh đều 2 bên.
- Phổi trong.
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
c. Khám tim
- Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn trái, không ổ đập bất thường.
- T1, T2 đều rõ, tần số: 82 lần/phút.
d. Khám bụng
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.
- Nhu động ruột 14 lần/2phút.
- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm.
e. Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý.
8. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 69 tuổi vào viện vì lý do đau ngực (P) sau té cây. Đã được chẩn
đoán: Tràn khí; tràn máu màng phổi (P) lượng ít, gãy kín cung sau xương sườn số 7 (P)
do té cây. Đã được xử trí: Phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi (P). Hiện tại
Hậu phẫu ngày 9 khám ghi nhận: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, tổng trạng trung
bình, sinh hiệu ổn. Còn đau ngực (P) ít, Ống dẫn lưu đã rút vào ngày 5, vết mổ nơi chân
ODL ở LS VI đường nách giữa (P) khô, ấn hơi đau. Rung thanh đều 2 bên, phổi trong, rì
rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
9. Kết luận:
Hậu phẫu ngày 9 Tràn khí; tràn máu màng phổi (P) lượng ít, gãy kín cung sau
xương sườn số 7 (P) do té cây. Hiện tại diễn tiến tốt.
10. Hướng điều trị tiếp theo:
a. Dinh dưỡng:
- Ăn uống thức ăn giàu chất dinh dưỡng, không kiêng khem.
b. Chăm sóc:
- Vệ sinh vết mổ nơi chân ống dẫn lưu đã rút.
- Tập hít thở với dụng cụ.
c. Thuốc điều trị tiếp theo:
Paracetamol 100ml 01 chai x 2 TTM XXXg/p
Cefoxitin 1g 01 lọ x 2 TMC
11.Tiên lượng:
- Tiên lượng gần: Tốt vì bệnh nhân gãy xương sườn đơn thuần, gãy cung sau ít di
lệch. Bệnh nhân hết khó thở, bớt đau ngực.
- Tiên lượng xa: Khá vì có thể dày dính màng phổi.
3
12. Dự phòng:
- Tuân thủ điều trị.
- Tái khám đúng hẹn, khi có dấu hiệu bất thường thì nhập viện ngay.
- Tập hít thở để phổi nở tốt.
13. Nhận xét:
Bệnh nhân khi bị chấn thương Tràn khí; tràn máu màng phổi (P) lượng ít, gãy kín
cung sau xương sườn số 7 (P) do té cây được đưa vào viện kịp thời. Khi vào viện được
chẩn đoán và can thiệp tương đối kịp thời, nên bệnh nhân có diễn tiến tốt. Hiện tại hậu
phẫu ngày 9, ống dẫn lưu đã rút, chân ODL ở LS VI đường nách giữa (P) khô, diễn tiến
tốt, điều này chứng tỏ bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị.