BỆNH ÁN KHOA NGOẠI LN-MM

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: NGUYỄN BÁ THẠNH
2. Tuổi:   67        
3. Giới tính:   Nam
4. Địa chỉ : 76/41/3 Phan Tây Hồ, quận Phú Nhuận, TP. Hồ Chí Minh
5. Nghề nghiệp: Hưu trí
6. Ngày nhập viện:   10/02/2022
7. Ngày làm bệnh án: 14/02/2022
7. Khoa: Ngoại lồng ngực-mạch máu      Phòng: 235 Giường: 16

II. HỎI BỆNH

1. Lý do vào viện: Đau ngực (T) nhiều kèm khó thở.
2. Bệnh sử:
Khoảng 09 giờ cùng ngày nhập viện bệnh nhân đi xe đạp thì va chạm với xe máy ngược chiều ,
đập ngực (T) xuống nền đường. Sau tai nạn tỉnh, đau nhiều vùng ngực (T), không buồn nôn,
không nôn. Bệnh nhân được sơ cứu tại chỗ sau đó đưa vào khoa cấp cứu bệnh viện nhân dân Gia
Định trong tình trạng tỉnh táo, sinh hiệu ổn (Sp02 96% với khí trời), cảm giác khó thở khí hít và
thở sâu, âm phế bào bên (T) < (P), không dấu hiệu bụng ngoại khoa, không triệu chứng thần kinh
khu trú, tự tiểu vàng trong.
Tại cấp cứu được chụp Xquang, MSCT ngực có thuốc cản quang phát hiện TKMP lượng ít-
trung bình, gãy cung bên xương sườn 4,5,6 (T), xẹp thụ động thuỳ dưới phổi (T)
Bệnh nhân được phẫu thuật dẫn lưu màng phổi (T) cấp cứu lúc 15h 10/02/2022
Hiện tại là ngày thứ 04 sau DLMP, bệnh nhân tỉnh táo, hết khó thở, còn đau ít vị trí dẫn lưu, ăn
uống được, đại-tiểu tiện bình thường
3.Tiền căn
- Bản thận: Tăng huyết áp đang điều trị bằng Amlor 5mg/ngày
- Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường

III. KHÁM BỆNH (03/10/2022)

1.Toàn thân:       
- Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình
- Niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
- Không phù, không sốt 37 độ C
- Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy
2. Tuần hoàn:
- Mỏm tim nằm ở khoang gian sườn V đường giữa đòn trái
- T1,T2 nghe rõ; không có tiếng tim bệnh lý
- Mạch: 80 lần/phút, HA: 130/80 mmHg
 3. Hô hấp:
- Hết khó thở
- Lồng ngực hai bên cân đối
- Dẫn lưu tại vị trí khoang gian sườn V đường nách giữa. Chân dẫn lưu khô, không nề đỏ. Dẫn
lưu hoạt động tốt, không còn ra khí khi ho, còn đau vết mổ ít.
- Âm phế bào phổi (T) giảm nhẹ so với phổi (P)
-Rung thanh phổi (T) giảm nhẹ
- Tần số thở: 17 lần/ phút, SpO2: 97% với khí trời
4. Tiêu hoá: 
- Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
- Không có điểm đau khu trú
- Gan, lách không sờ chạm
5. Hệ thận- tiết niệu-sinh dục:       
- Hố thận hai bên không căng gồ, không có vết bầm, không có khối u
- Điểm đau niệu quản 1/3 trên (T) (-)
Điểm đau niệu quản 1/3 giữa (T) (-)
- Chạm thận, bập bềnh thận âm tính 2 bên
- Rung thận: âm tính 2 bên
- Không thấy cầu bàng quang
5. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.

IV.Cận lâm sàng và kết quả

1. X-quang (10/2/2022): Gãy cung bên xương sườn 4,5,6 (T). Theo dõi tổn thương thuỳ dưới
phổi (T)
2. MSCT ngực có thuốc cản quang (10/4/2022): TKMP lượng ít-trung bình, xẹp thụ động thuỳ
dưới phổi (T), gãy cung bên xương sườn 4,5,6 (T)
3. MSCT sọ não không thuốc cản quang (10/2/2022) : Không thấy tổn thương nội sọ

4. Công thức máu (10/4/2022)

WBC: 12,73G/L NE: 85,5%
RBC: 4,89 T/L HGB: 150 g/L MCH: 30,7 pg
PLT: 191 G/L
5. Đông máu (10/2/2022)
aPTT: 27,8s
PT: 13,5s
INR: 1,05
6. Sinh hoá máu (10/2/2022)
Glucose: 5,41 mmol/L
Creatinin: 102,4 umol/L
eGFR: 66,94 mL/ phút
AST/ALT: 42,4/52,6 U/L
K+/Na+/Cl-: 140,1/4,2/105,3 mmol/L
7: Siêu âm bụng (10/2/2022) : Không thấy hình ảnh bất thường
V.Đặt vấn đề
-BN nam 67 tuổi. nhập viện vì đau ngực (T) kèm khó thở , được chẩn đoán tràn khí màng phổi
(T) lượng ít-trung bình. Hậu phẫu ngày 4 sau đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi (T).
Vết mổ nơi chân ống dẫn lưu lành tốt, khô, không có dấu hiệu nhiễm trùng.
Ống dẫn lưu hoạt động tốt, hết ra khí khi ho
- Bệnh nhân có thể rút dẫn lưu màng phổi (T) không ??
-Dự kiến bao giờ xuất viện?
VI. Biện luận lâm sàng
-Chân dẫn lưu sau mổ ngày 4 sạch, khô, không sưng đỏ, không chảy máu hay dịch =>chưa có
dấu hiệu nhiễm trùng
-Bệnh nhân hết khó thở, SpO2: 97% với khí trời, NT:17 lần/phút. Dẫn lưu hoạt động tốt không
còn ra khí khi bệnh nhân ho => Khí có thể đã được dẫn lưu hết.
- Chụp Xquang ngực thẳng kiểm tra. Nếu phổi nở tốt, khoang màng phổi không còn khí thì có
thể rút dẫn lưu khoang màng phổi (T) vì TKPM sau chấn thương có thể rút dẫn lưu mà không
cần kẹp thử 24 giờ.
Sau rút chụp Xquang ngực thẳng kiểm tra lại, nếu phổi nở tốt và khoang màng phổi (T) hết khí
thì bệnh nhân có thể xuất viện.
VII. Kết luận
1.Tóm tắt bệnh án
-BN nam, 67 tuổi tiền căn tăng huyết áp điều trị thường xuyên nhập viện vì đau ngực (T) kèm
khó thở được chẩn đoán tràn khí màng phổi (T) lượng ít-trung bình, xẹp thụ động thuỳ dưới
phổi (T), gãy cung bên xương sườn 4,5,6 (T) sau TNGT
Bệnh nhân được dẫn lưu khoang màng phổi (T) cấp cứu lúc 15h 10/02/2022
*Biên bản phẫu thuật:
BN nằm ngửa, gây tê tại chỗ liên sườn V trái đường nách giữa
Rạch da 2cm, bóc tách vào khoang màng phổi thấy khí xì ra.
Đặt ống dẫn lưu 32F vào khoang màng phổi (T)
Cố định ống dẫn lưu tại số 10 bằng chỉ Nylon 2/0
Nối ống dẫn lưu với hệ thống bình kín, quan sát: nhiều khí thoát ra qua ống dẫn lưu
Băng vết mổ
Kết thúc cuộc mổ
- Hiện tại là ngày thứ 04 sau DLMP, bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, hết khó thở, còn đau ít vị trí
dẫn lưu, dẫn lưu hoạt động tốt không còn ra khí khi bệnh nhân ho, ăn uống được, đại-tiểu tiện
bình thường
2. Chẩn đoán
Hậu phẫu ngày thứ 4 sau đặt dẫn lưu khoang màng phổi T/ CTNK:Tràn khí màng
phổi (T) lượng ít-trung bình (J93), Xẹp thụ động thuỳ dưới phổi (T) (J98.1), gãy
cung bên xương sườn 4,5,6 (T) (S22) sau tai nạn giao thông- Tăng huyết áp- Dự
phòng loét dạ dày.

3.Tiên lượng: Tốt

4. Hướng điều trị
- Chụp X-quang ngực thẳng nếu phổi (T) nở tốt, khoang màng phổi (T) hết khí thì rút dẫn lưu
khoang màng phổi (T)
- Sau rút dẫn lưu chụp X-quang ngực thẳng kiểm tra lại nếu phổi (T) nở tốt, khoang màng phổi
(T) hết khí thì bệnh nhân có thể xuất viện
*Toa thuốc ngày 13/02/2022
1. Celebrex 200mg
01 viên x 2 (uống) ( sáng- chiều sau ăn)
2. Meyerison 50mg
01 viên x 2 (uống) ( sáng- chiều sau ăn)
3.Katrypsin 4200UI
02 viên x 2 (uống) ( sáng- chiều sau ăn)
4.Savi-Esomeprazole 40mg
01 viên (uống) ( sáng trước ăn 30 phút)
5.Amlor 5mg
01 viên (uống) ( sáng)

Hồ Chí Minh ngày 14 tháng 02 năm 2022

Người làm bệnh án