Bệnh án nội khoa

I. Phần hành chính

1. Tên: Trần Văn Dũng
2. Tuổi: 61
3. Giới: Nam
4. Nghề nghiệp: Tự do
5. Dân tộc: Kinh
6. Quốc tịch: Việt Nam
7. Địa chỉ: Đông Sơn-Tây Sơn-Hà Nội
8. Ngày vào viện: 21h24’ Ngày 3/4/2023
9. Ngày làm bệnh án: 20h ngày 4/4/2023
10.Họ tên địa chỉ liên lạc: Con trai Trần Tuấn Sỹ
11.Điện thoại: 0973509786
12.Phòng: 1728
II. Phần chuyên Môn
1. Hỏi bệnh
1.1 Lý do vào viện: khó thở
1.2 Bệnh sử
Cách vào viện 3 ngày bệnh nhân xuất hiện khó thở, ho đờm trắng đục,
đau ngực nhẹ. Các triệu chứng diễn tiến tăng dần. Cách vào viện 1 ngày
bn khó thở nhiều, khó thở liên tục, ho đờm màu đen, đau ngực dữ dội.
Bệnh nhân không sốt, không nôn → vào viện 105 được chẩn đoán suy hô
hấp, viêm phổi, được đặt ống nội khí quản → chuyển viện Bạch Mai
1.3 Tiền sử
Bản thân
- Dị ứng thuốc, thức ăn: không có
 - Thói quen sinh hoạt: Uống rượu ( ml/ngày) nhiều năm, mới
bỏ cách đây 5 tháng. Hút thuốc lá ( ) nhiều năm, mới bỏ cách
đây 5 tháng
- Bệnh tật:
+ Các bệnh đã mắc:
K hạ họng đã hoá trị cách 5 tháng (36 liều xạ, 3 lần hoá trị)
Viêm hang vị được chẩn đoán cách đây 10 năm điều trị đã
ổn định
Xơ gan được chẩn đoán cách đây 10 năm không điều trị gì
Không có tiền sử mắc bệnh Lao trước đây
+ Các nghề đã làm:
Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
2. Khám bệnh (8h ngày 4/4/2023)
2.1 Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh
- Da niêm mạc nhợt; môi, đầu chi (tím tái ?)
- Khó thở
- Không sốt
- Mạch: 92 lần/phút, nhiệt độ: 37 độ, huyết áp: 120/80 mmhg, nhịp
thở:
- Thể trạng gầy, BMI: 14,7 kg/m2, Chiều cao: 165cm, cân nặng:
40kg
2.2 Cơ quan
2.2.1 Hô Hấp
- Lồng ngực T cao hơn P, di động theo nhịp thở, tần số thở:
- Không có điểm đau khu trú, rung thanh ?
 - Gõ vang khắp phổi T, gõ đục vùng khoang liên sườn 6/7/8 đường
nách giữa T
- Nghe: Mất rì rào phế nang toàn bộ phổi T, ran nổ thuỳ dưới phổi
phải
- 01 ống dẫn lưu màng phổi đặt tại khoang liên sườn 5 trên đường
nách sau bên T: dẫn lưu ra 800ml dịch nâu/ h
2.2.2 Tuần hoàn
Nhịp tim đều, tần số lần/ phút
Tiếng tim: chưa thấy tiếng bệnh lý
2.2.3 Tiêu hoá
2.2.4 Thần kinh
2.2.5 Thận tiết niệu
2.2.6 Cơ xương khớp
2.2.7 Cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
III. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 61 tuổi vào viện vì khó thở nhiều, khó thở liên tục, kèm
ho đờm màu đen, đau ngực dữ dội. bệnh diễn tiến 3 ngày
- Có tiền sử: K hạ họng đã hoá trị cách 5 tháng (36 liều xạ, 3 lần hoá
trị). Viêm hang vị được chẩn đoán cách đây 10 năm điều trị đã ổn
định. Xơ gan được chẩn đoán cách đây 10 năm không điều trị gì.
Không có tiền sử dị ứng, không có tiền sử mắc lao trước đây.
Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng triệu chứng sau
- Hội chứng tràn dịch tràn khí màng phổi T (++/-): rung thanh ?
+ Gõ vang khắp phổi T, gõ đục vùng thấp
+ Mất RRPN phổi T
+ Lồng ngực T cao hơn P
+ 01 ống dẫn lưu màng phổi đặt tại khoang liên sườn 5 trên đường
nách sau bên T: dẫn lưu ra 800ml dịch nâu/ h
 - Hội chứng suy hô hấp (+/-): Nhịp thở: , biên độ thở: ,SPO2: 95%,
Môi đầu chi tím ?, Khí máu động mạch: oxy máu ?, PaO2/FiO2 ?, PEEP ?
- Ran nổ thuỳ dưới phổi P
- Hội chứng nhiễm trùng (+/-): Không sốt, da niêm mạc khô
- Hội chứng thiếu máu (+): da niêm mạc nhợt
IV. Chẩn đoán sơ bộ: Suy hô hấp, tràn khí tràn dịch màng phổi T trên nền
bệnh nhân suy giảm miễn dịch do K hạ họng. Theo dõi viêm phổi P, (theo
dõi hội chứng nhiễm trùng ?).