BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: LÊ ANH TUẤN
2. Tuổi: 12
3. Giới tính: Nam
4. Nghề nghiệp: HS
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: số 1 Tây Sơn, Quang Trung, Đống Đa, HN
7. Liên hệ: con - 0937xxxxxxx
8. Họ và tên bố: Lê Trung Hà Nghề nghiệp: Tự do
9. Họ và tên mẹ: Nguyễn Thị Hương Nghề nghiệp: Thợ may
8. Thời gian vào viện: 9h45, 11/4/2023
9. Thời gian làm BA: 10h, 12/4/2023
II. CHUYÊN MÔN:
1. LÍ DO VÀO VIỆN: sốt, ho, khó thở
2. BỆNH SỬ:
Trẻ sốt ngày thứ 2, sốt thành cơn, sốt cao nhiệt độ cao nhất đo được là 38,5 độ C
(khai thác thêm tính chất sốt: có rét run? Liên tục/từng cơn? Sốt cao, rét run,
từng cơn  biện luận sốt do nguyên nhân nhiễm khuẩn sẽ đúng hơn) kèm ho
nhiều đờm trắng, không rõ lượng, ho tăng về đêm. Trẻ có khó thở, thở khò khè, sau
khạc đờm dễ thở hơn, không nôn, buồn nôn, đại tiểu tiện bình thường. ở nhà chưa
dùng thuốc gì, đã ngưng điều trị dự phòng hen 1 năm nay  thăm khám tại BV
Đống Đa, được chẩn đoán: hen phế quản bội nhiễm, chỉ định: nằm viện theo dõi và
điều trị.
Hiện tại, diễn biến ngày thứ 3 của bệnh, trẻ còn sốt, nhiệt độ đo được: 38,1 độ C.
ho nhiều đờm trắng, còn cảm giác nặng ngực khó thở và mệt mỏi, trẻ không nôn,
buồn nôn, đại tiểu tiện bình thường.
3. TIỀN SỬ:
- Bản thân:
+Đã ngừng sử dụng thuốc dự phòng hen 1 năm nay, đối với trẻ TS hen và ngưng
điều trị dự phòng cần khai thác: tiền sử dị ứng? tiền sử các đợt cấp trong 1
năm không sử dụng dự phòng hen? Các yếu tố dị nguyên nào gây hen? Tiền
sử có đợt nào bị viêm da, sẩn ngứa, thay đổi thời tiết có ho, sẩn ngứa? cần
khai thác kĩ tiền sử dị ứng, dị nguyên của bản thân BN?
+ con thứ 2, đẻ mổ, tiêm chủng đầy đủ (trong phạm vi BA vẫn phải khai thác
tuy nhiên sẽ chú ý nhiều nếu Bệnh nhi <3T cần khai thác kĩ tiền sử sản khoa,
tiêm chủng còn lại thì không làm nổi bật lắm.
+ không bất thường trong quá trình phát triển thể chất và tâm thần của trẻ.
- Gia đình:
Khai thác kĩ tiền sử gia đình: TS bệnh tật dị ứng, TS dị nguyên dị ứng?
4. KHÁM:
- Lúc vào viện:
+ BN tỉnh, tiếp xúc được
+ Da xanh niêm mạc bình thường
+ Rút lõm hõm ức (với trẻ lớn ít có rút lõm lồng ngực, trừ phi có bất thường biến
dạng lồng ngực)
+ Phổi có rales rít, rale ngáy 2 bên
+ Bụng mềm, không chướng
+ với nghi ngờ có cơn hen cấp cần khai thác: nhịp thở, SpO2 lúc mới vào viện
 loại trừ chẩn đoán (nếu có) dự phòng và định hướng điều trị
- Hiện tại:
+ Toàn thân:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc bình thường, không phù không xuất huyết bất thường dưới da, môi
khô
Thể trạng trung bình
Hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không sờ thấy
Không nôn, không sốt.
DHST:
Mạch: 100l/p
Nhiệt độ: 38,1 độ C
HA:
Nhịp thở: 24l/p
+ Khám cơ quan:
Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không
sẹo mổ cũ.
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong 2 phế trường
- Phổi có rale rít, rales ngáy rải rác 2 bên phế trường, RRPN giảm 2 bên phổi
Tai – mũi – họng:
- Tai: màng nhĩ, ống tai ngoài 2 bên bình thường, không có dịch.
- Mũi: khe sàn mũi 2 bên xuất tiết dịch trong, cuốn mũi bình thường
- họng: niêm mạc xung huyết, 2A quá phát, không chảy mủ, chảy dịch, không giả
mạc, không hạt.
- Thanh hầu: không quan sát được
Tim mạch:
- Mỏm tim đập KLS V, đường giữa đòn (T)
- T1, T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý
Tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng, không sẹo mổ cũ
- Gan, lách không to.
- Ấn các điểm đau khu trú (-)
Thận – tiết niệu:
- Hai hố thắt lưng không gồ, không sưng đau
- Chạm thận (-), BBT (-)
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bên không đau.
Khám thần kinh:
- HCMN (-)
- HCTKKT (-)
Khám các cơ quan khác:
chưa phát hiện bất thường.
5. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhi nam, 12 tuổi vào viện vì sốt, ho, khó thở, tiền sử ngưng điều trị dự phòng
hen phế quản 1 năm nay. Bệnh diễn biến ngày thứ 3, qua thăm khám và điều trị
phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- HCTM (+ -): sốt cao từng cơn (triệu chứng sốt cao, rét run), môi khô
- HC viêm long đường hô hấp (+): ho có đờm trắng, mũi xuất tiết
- HC suy hô hấp (-): SpO2: , nhịp thở: 24l/p (ko thở nhanh,) không rút co kéo các
cơ hô hấp phụ, không tím tái, nói thành câu.
- HC đông đặc (-): RRPN giảm , không có: rung thanh tăng, gõ đục, , tiếng thổi
ống
- ho tăng về đêm, cảm giác khó thở nặng ngực
- phổi: gõ trong, có rale rít rals ngáy rải rác 2 bên phế trường. Họng: xung huyết
nhiều, 2A quá phát, mũi xuất tiết – thường trẻ có cơn hen do bội nhiễm thường
nguyên nhân do viêm đường hô hấp trên gây nên, khám kĩ về phần tai mũi họng
để khẳng định chẩn đoán và điều trị

6. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: TD viêm phế quản nghi do bội nhiễm chưa loại trừ
nguyên nhân do cúm, covid/hen phế quản
7. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
cơn hen cấp
viêm thanh khí phế quản
viêm phổi
viêm phổi thùy – liên quan đến yếu tố dịch tễ
viêm tiểu phế quản.
8. CẬN LÂM SÀNG:
1. Đề xuất:
- CTM: BC/TT – phân loại sốt do nguyên nhân nhiễm trùng hay do virus
- CRP: tìm bằng chứng khẳng định sốt do nguyên nhân gì.
đo tốc độ máu lắng: trong các TH nghi có nhiễm khuẩn sâu
pro – calcitonin: trong các TH triệu chứng lâm sàng rõ ràng nhiễm trùng
nhưng trên CLS chưa ghi nhận bằng chứng nhiễm trùng
ở trẻ thường chỉ làm BC/TT + CRP để khẳng định có nhiễm trùng
- vi sinh: test cúm, test covid
- X. quang ngực thẳng
trong trường hợp này trẻ có thể có cơn hen do bội nhiễm tuy nhiên phải dựa vào
lâm sàng để phân độ mức độ của cơn hen để làm các CLS khác, ở đây không chỉ
định làm thêm ECG và khí máu vì BN không có bằng chứng có suy hô hấp
2. CLS đã có – 11/4:
- CTM: BC/TT: 15,37/10,85
CRP: 51,1
- Vi sinh: test covid (-), cúm (-)
- Xquang ngực thẳng: ? (TẠI SAO LẠI KHÔNG CHỤP X QUANG)
9. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: viêm Amidan cấp – viêm phế quản/hen phế
quản
10. Điều trị:
thông qua xác định cơn hen ở mức độ nào và việc điều trị khí dung có đáp ứng
hay không mà chỉ định trẻ có cần dự phòng hen, hoặc sử dụng thuốc nào hay
không?