BỆNH ÁN NKTN

I. Hỏi bệnh
1. Hành chính

Họ và tên: Trịnh Thị Ngọc Châm Tuổi: 19 Giới: Nữ

Nghề nghiệp: Sinh viên

Địa chỉ: Cát Bi - Hải An - Hải Phòng

Ngày vào viện: 18/12/2023

2. Lý do vào viện: Sốt cao ngày thứ 4 của bệnh.

3. Chẩn đoán sơ bộ: TD Nhiễm khuẩn tiết niệu- Nhiễm trùng đường ruột biến
chứng hạ kali máu-viêm họng cấp-thiếu máu cần tìm nguyên nhân
4. Tiền sử:
- Bản thân: Viêm amidan mạn 9 năm.
Chưa phát hiện tiền sử dị ứng.
- Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
5. Bệnh sử
Khoảng 10 ngày trước khi vào viện, BN đột ngột xuất hiện tiểu
buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng trong, không rõ số lượng nước tiểu.
Ngoài ra BN không sốt, không đau bụng, không hoa mắt chóng mặt,
đại tiện bình thường, BN chưa xử trí gì. 4 ngày trước khi vào viện, BN
xuất hiện sốt từng cơn, 3-4 cơn/ ngày, sốt nóng, có 3 lần rét run, co
giật, nhiệt độ cao nhất đo được là 40 độ, sốt tăng về đêm, BN
chườm nóng và tự mua paracetamol 500mg*2v uống mỗi lần sốt thì
thấy hạ sốt xuống 38 độ. Kèm theo đau rát họng, ho khan thúng
thắng, đau bụng âm ỉ vùng quanh rốn và thượng vị, chán ăn, háo
nước, hoa mắt chóng mặt, đại tiện 5 lần phân vàng lỏng/ ngày, phân
lỏng nhiều nước, không lẫn nhầy máu. 1 ngày trước vào viện, BN đi
khám phòng khám tư xét nghiệm CPR 150mg/l, được kê thuốc uống
 Amoxicillin + Sulbactam( 875/125 mg* 2v/ ngày), Clarithromycin
500mg*12v/ngày nhưng không đỡ kèm buồn nôn, không nôn vào
viện.
Hiện tại: Sau 4 ngày điều trị, BN đỡ ho, buồn nôn không nôn,
đau rát họng, không tiểu buốt, tiểu rắt, không đau bụng, không đại
tiện phân lỏng.
II. Khám bệnh
1. Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc nhợt
Mạch: 108 l/p HA: 100/70mmHg BMI: 18,3 kg/m2
T: 38*C NT: 20 l/p
HCNT (+): Môi khô,lưỡi bẩn, t: 38*C
DH mất nước (+): Môi khô, nước bọt quánh
Không XHDD
2. Các cơ quan
- Tiêu hóa: Bụng mềm, màu sắc da bình thường, không sẹo mổ cũ, không
XHDD
Ấn đau vùng quanh rốn và thượng vị
Gan, lách không to
- Thận - Tiết niệu: Hố thận 2 bên không đầy
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ thận(-), rung thận(-)
Ấn điểm đau niệu quản trên, giữa không đau
- Tai- Mũi- Họng: Họng đỏ, xung huyết, amidan không sưng
- Hô hấp: Lồng ngực BN cân đối, di động đều theo nhịp thở
Rung thanh đều, gõ trong
RRPN rõ, không rale
- Tuần hoàn: Mỏm tim đập KLS V đường giữa đường T
Không rung miu, Hazer(-)
T1, T2 đều rõ, không tiếng tim bệnh lý
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
III. Cận lâm sàng
 1. CTM: WBC: 9.5G/L NEU%: 87% LYM%: 11.9%
RBC: 3.28T/L HGB: 102g/L HCT: 31%
MCV: 94.5fL MCHC: 329g/L MCH:31,1 pg
PLT: 117 G/L
2. SHM: CRP: 152.1 mg/L Glucose: 5.94 mmol/L
Ure: 2.27mmol/l Creatinin: 67.9 μmol/l
AST: 49.5U/L ALT: 64.3U/L 3.
3. Điện giải đồ: K+: 2.66mmol/L Na+: 136,2mmol/L Cl-: 100.9mmol/L
4. Tổng phân tích nước tiểu: BC(2+), HC(2+), Pro(+)
5. Xquang ngực thẳng: Đậm 2 rốn phổi và các nhánh phế huyết quản.
Hình tim bình thường.
6. Nội soi Tai- mũi -họng: NM họng xung huyết, tăng tiết nhày, 2 amydale bình
thường
Viêm họng cấp
7. Siêu âm ổ bụng: Hiện tại chưa phát hiện bất thường
8. ĐTĐ: Nhịp nhanh xoang, trục trung gian, TST 113ck/p
9. Vi sinh: Dengue test(-)
Cúm A(-), cúm B(-)
 XN làm thêm: Cấy máu, Cấy nước tiểu, Cấy phân, Định lượng Fe, Nội soi dạ
dày thực quản
IV. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 19 tuổi vào viện vì sốt cao ngày thứ 4. Qua hỏi và khám:
Tiền sử: Viêm Amydale mạn
-HCNT(+): Môi khô, lưỡi bẩn, t: 38֯C
WBC: 9.5G/L NEU%: 87% CRP: 152.1 mg/L
Tổng phân tích nước tiểu: BC(2+), HC(2+), Pro(+)
-HC bàng quang(+) : tiểu buốt, tiểu rắt
-Đại tiện 5 lần phân vàng lỏng/ngày, phân lỏng nhiều nước, không lẫn nhầy
máu
-DH mất nước(+): Môi khô, nước bọt quánh, háo khát.
Điện giải đồ: K+: 2.66mmol/L Na+: 136,2mmol/L
Cl-: 100.9mmol/L
 - HC viêm long đường hô hấp (+): ho khan, đau rát họng, họng tăng tiết
nhày, xung huyết.
-Thiếu máu hồng cầu đẳng sắc nhẹ: Da niêm mạc nhợt, hoa mắt chóng mặt
RBC: 3.28T/L HGB: 102g/L HCT: 31%
MCV: 94.5fL MCHC: 329g/L MCH:31,1 pg
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.