BỆNH ÁN NHI KHOA

Khoa Truyền nhiễm – Nhóm 4

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: NGUYỄN QUANG MINH ANH

2. Giới tính: Nam 3. Ngày sinh: 25/05/2020 (27 tháng)
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Tây Mỗ, Nam Từ Liêm, Hà Nội.
6. Liên hệ: Bố Nguyễn Quang Huy
7. Ngày vào viện: 5h30 28/8/2022
8. Ngày làm bệnh án: 9h30 29/8/2022
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: sốt, phát ban.
2. Bệnh sử:
Bệnh diễn biến 3 ngày.
Trẻ xuất hiện sốt cao, liên tục 38.5 – 39.5 0C, được hạ sốt tại nhà bằng
ibuprofen (siro) mỗi 6 giờ, có đáp ứng, kèm đau miệng, ăn, uống kém,
trẻ chơi được, không co giật, không nôn, không chảy mũi, ho, khò khè,
không có ban trên da, đại tiểu tiện bình thường. Trẻ được đưa đi khám
chẩn đoán Viêm họng cấp, điều trị Augmentin 500mg x 2 gói/ngày.
 Ngày thứ 2 của bệnh, trẻ tự nhiên xuất hiện nhiều các mụn nước
trong, không có vẩy, ở lòng bàn tay, bàn chân, mông, cẳng chân 2
bên, xu hướng mọc nhiều lên kèm ngứa. Trẻ còn sốt cao 38,5 0C, chơi
được, ngủ ít, gia đình chưa ghi nhận có giật mình. Trẻ không ho,
không nôn, đại tiểu tiện bình thường.
Þ vào viện Nhi TW, được điều trị:
- Augmentin 500mg x 1 gói x 2 lần/ngày
- Phenolbarbital (Gardenal) 10mg x 4 viên x 2 lần/ngày
- Kamistad bôi miệng 3 lần/ngày, trước ăn.
- Desloratadin (Aerius) 2,5ml x 1 lần/ngày
Trong quá trình điều trị: trẻ cắt sốt từ cuối ngày thứ 2, xuất hiện them
mụn nước ở vùng mặt.
Hiện tại, ngày thứ 3 của bệnh (sau 1 ngày vào viện), trẻ còn mụn nước
trong trên da vùng mặt, long bàn tay, bàn chân, mông, đùi 2 bên, và 1
số mụn đã vỡ, (đã se khô?). Trẻ đã cắt sốt được 18 tiếng, không ho,
không nôn, buồn nôn, đại tiểu tiện bình thường.
3. Tiền sử:
a. Bản thân:
- Bệnh tật:
- Nhiều lần viêm amygdal, viêm phế quản-phổi đi khám được kê
đơn điều trị ngoại trú, giữa các đợt bệnh không có triệu chứng.
- Viêm phế quản phổi điều trị ? ngày tại BV nhi TƯ, ra viện từ
- Tiêm chủng: đầy đủ theo CT TCMR.
- Phát triển tâm thần vận động: theo lứa tuổi
b. Dịch tễ: trong gia đình và xung quanh trẻ chưa phát hiện trường
hợp tay chân miệng khác.
c. Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý di truyền.
4. Khám bệnh:
a. Khám vào viện: Mạch: 118 lần/phút
HA: mmHg
- Trẻ tỉnh, A/AVPU. Nhịp thở: lần/phút
- Không co giật, ngủ không giật mình. Nhiệt độ: 37,6oC
Cân nặng: 14 kg
- Da có ban đỏ, chấm, mụn phỏng nước ở mông, Chiều cao: 89 cm
lòng bàn tay, bàn chân, cẳng chân 2 bên.
‑ Họng có nhiều chấm loét, 2 amygdal to, đỏ, có mủ.
‑ Tim đều. Mạch rõ, refill < 2s
‑ Tự thở đều, không RLLN. Phổi thông khí đều, không rale.
‑ Bụng mềm.
‑ HCMN (-)
 Mạch: 110 lần/phút
b. Khám hiện tại: HA: 118/75
Nhịp thở: lần/phút
*Toàn thân: Nhiệt độ: 36,5oC
- BN tỉnh, A/AVPU Cân nặng: 14 kg
Chiều cao: 89 cm
- Da, niêm mạc hồng.
- Nhiều mụn nước trong trên nền dát đỏ, kích thước 1-2mm, bờ rõ,
không có vẩy, ở mặt lòng bàn tay, bàn chân, mông, cẳng chân 2
bên. Kèm các mụn đã vỡ.
- Không có dấu hiệu mất nước.
*Thần kinh:
- Trẻ tỉnh A/AVPU
- Không co giật, không giật mình lúc khám.
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- HCMN (-)
*Tai mũi họng:
- Amygdal giảm sung, đỏ.
- Còn các chấm loét ở họng.
*Tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ bất thường
- Mỏm tim KLS V ngoài đường vú trái 1cm.
- Tim đều, tần số 110l/p, T1, T2 rõ, không thấy tiếng thổi bệnh lý.
- Mạch quay bắt rõ, refill <2s
*Hô hấp:
- Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp
- Gõ trong
- Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên. Không thấy rales, không tiếng cọ
màng phổi.
*Tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng, không thấy u cục.
- Gõ trong.
- Đại tiện bình thường, phân vàng.
*Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án
Trẻ nam, 27 tháng tuổi vào viện vì sốt, phỏng nước diễn biến 3 ngày, qua
thăm khám, hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng, hội chứng sau:
- Nhiều mụn nước trong trên nền dát đỏ, kích thước 1-2mm, bờ rõ, không
có vẩy, ở mặt lòng bàn tay, bàn chân, mông, cẳng chân 2 bên. Kèm các
mụn đã vỡ.
- Chấm loét ở họng. Amygdal to, đỏ, có mủ.
- Sốt cao 38,5 – 39,5oC, đáp ứng thuốc hạ sốt, cắt sốt từ ngày thứ 2.
- Không giật mình, không co giật, không có dấu hiệu TK khu trú.
- HCNT (-); HCMN (-).
- HC viêm long đường hô hấp trên (-). Đại tiểu tiện bình thường.
- Không có dấu hiệu mất nước.
CDSB:
Tay chân miệng độ 2A - Viêm họng cấp nhiễm khuẩn.

Đề xuất: Khám chuyên khoa tai mũi họng.

II. CHUYÊN MÔN
6. Cận lâm sàng:
Đề xuất:
- Test nhanh EV71 hoặc PCR dịch hầu họng/ dịch phỏng nước tìm
EV71
- CTM, CRP.
II. Chuyên môn:
KQ CLS:
- CTM, ĐM: RBC 4.58 WBC 13.82
(28/8) HGB 152 %NEU 53.5%
PLT 257 %LYM 34.4 %
%MONO 10.3%

- HS máu (28/8): CRP: 54.28 mg/L

- Cúm A/B: (-)
CĐXĐ:
Tay chân miệng độ 2A - Viêm họng cấp nhiễm khuẩn.
Điều trị
- Sinh hoạt:
o Dinh dưỡng đầy đủ
o Vệ sinh rang miệng.
o Nghỉ ngơi, tránh kích thích.
o Cách ly 10-14 ngày đầu của bệnh.
‑ Thuốc
Phòng bệnh
Phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa bệnh lây qua đường tiêu hóa.
- Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng.
- Vệ sinh vật dụng, không gian.
- Cách ly trẻ bệnh trong 10-14 ngày đầu của bệnh (không đến các
nơi các trẻ tập trung).