BỆNH ÁN NHI KHOA

A. HÀNH CHÍNH:

1. Họ tên: NGUYỄN THẾ TOÀN

2. Tuổi: 12 tuổi (21/12/2010)
3. Giới tính: Nam
4. Địa chỉ: Như Hòa, Kim Sơn, Ninh Bình
5. Họ tên bố: Nguyễn Văn Giang ; TĐHV: 12/12; Nghề nghiệp: Tự do
6. Họ tên mẹ: Phạm Thị Vân ; TĐHV: 12/12; Nghề nghiệp: Tự do
7. Ngày vào viện: 25/08/2022
8. Ngày làm bệnh án: 23/08/2022
B. CHUYÊN MÔN

1. Lí do vào viện: Co giật, sốt

2. Bệnh sử:
Cách 2 ngày vv,trẻ xuất hiện đau dầu từng cơn , mỗi cơn kéo dài 5-10p , một
ngày có 3-4 cơn , đau nhất tại vùng thái dương 2 bên, kèm nộn vọt (2
lần/ngày), nôn ra thức ăn, nôn không liên quan đến bữa ăn, sau nôn trẻ không
đỡ đau đầu, không nhìn mờ, kèm đau bụng âm ỉ xung quanh rốn ,đại tiện
bình thường . Người nhà sờ thấy trẻ có nóng nhưng không cặp nhiệt độ,
không điều trị gì.
Ngày sau, trẻ vẫn nôn với tính chất như trên và đau đầu kèm theo lên cơn co
giật, mắt ngước lên trên, 2 răng cắn chặt, không chảy nước dãi, chân tay co
quắt, cơn kéo dài 2 phút, trong cơn co giật BN mất ý thức kèm theo tím mặt,
môi, tay chân không tím. Sau khi cắt cơn BN lơ mơ  BV Sản Nhi Ninh Bình
được chụp MRI sọ não thấy tổn thương đồi thị , nhân bèo bên phải, chẩn
đoán Viêm não không rõ điều trị
B. CHUYÊN MÔN

2. Bệnh sử: (tiếp)

Tình trạng lúc nhập viện:
Trẻ lơ mơ, kích thích
Sốt 40*C
Nôn vọt, 2 lần, nôn ra thức ăn
Không đau đầu
Hiện tại ngày thứ 4 sau nhập viện: trẻ tỉnh, tự thở, còn đau đầu ít 2 bên thái
dương, đau bụng âm ỉ xung quanh rốn, phân lỏng, đại tiện 2l/ngày, không sốt ,
không co giật
B. CHUYÊN MÔN

3. Tiền sử:
3.1. Sản khoa:
Con lần 2, PARA 2002, đẻ thường, đủ tháng, BW= 2,6kg, sau đẻ khóc ngay.
3.2. Nuôi dưỡng:
 Trẻ ăn cùng với gia đình.
3.3. Phát triển thể chất, tâm thần- vận động:
 Trẻ tăng cân và chiều cao đều, phù hợp với lứa tuổi.
 Phát triển tâm thần – vận động phù hợp với lứa tuổi.
3.4. Tiêm chủng:
 Trẻ được tiêm chủng theo lịch tiêm chủng mở rộng
 Không rõ tiêm vacxin VNNB
3.5. Bệnh tật:
 Không ngã hay chấn thương
 * gia đình
 không có ai mắc bệnh động kinh hay có cơn co giật giống trẻ
 xung quanh không có ai mắc lao
B. CHUYÊN MÔN

4. Khám lâm sàng:

4.1. Khám lúc vào viện:
 Trẻ kích thích, V/AVPU
 Tự thở, spO2: 98%
 Đồng tử 2 bên đều, kt 3mm
 PXAS (+)
 HCMN: gáy cứng (+), Vạch Màng não (+), Kernig (+)
 DHST: t*: 38,5*C, nhịp thở: 20 l/phút, HA: 110/80
B. CHUYÊN MÔN

4.2. Khám hiện tại:

4.2.1. Toàn thân:
 Trẻ tỉnh, A/AVPU
 Thể trạng trung bình: W= 60 kg; H= 158 cm
 Da, niêm mạc hồng
 Không phù, không XHDD
 Hạch ngoại vi không sờ thấy
 DHST: M: 100l/p, HA: 120/70mmHg , nhịp thở: 22 l/p, t°= 36,8 C
B. CHUYÊN MÔN

4.2.2. Cơ quan- Bộ phận:

 Thần kinh:
 Trẻ tỉnh, A/AVPU
 Đồng tử đều 2 bên 3mm, PXAS(+)
 Dấu hiệu cứng gáy (+), dấu hiệu kernig (+) (70*)
 Vạch màng não (+)
 Trương lực cơ, cơ lực chi trên, chi dưới 2 bên bình thường
 Không có rối loạn cơ tròn, không rối loạn cảm giác
 Không có liệt VII trung ương, các dây TK sọ còn lại chưa phát hiện bất
thường
B. CHUYÊN MÔN
 Hô hấp:
 Hình dạng lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có RLLN,
không có co kéo cơ hô hấp
 Nhịp thở đều, ts=22ck/p
 Phổi thông khí đều 2 bên
 Không có rales
 Tim mạch:
 Mỏm tim đập ở kls V cách đường giữa đòn trái 2cm
 T1,T2 đều rõ, ts = 100 ck/p
 Không có tiếng tim bệnh lý
 Mạch rõ, chi ấm, refill < 2s
B. Chuyên môn

 Tiêu hoá:
 Thành bụng cân đối di động theo nhịp thở
 Bụng mềm, không chướng
 Không điểm đau khu trú
 Gan, lách không to
 Đại tiện phân lỏng 2l/ngày
 Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
B. CHUYÊN MÔN
5. Tóm tắt bệnh án:
Trẻ nam, 12 tuổi, tiền sử khoẻ mạnh, vào viện vì Co giật, sốt. Hiện tại đã
điều trị 4 ngày. Qua hỏi bệnh thăm khám và tham khảo bệnh án phát hiện
những hội chứng và triệu chứng sau:
 lúc vào viện Trẻ lơ mơ, P/AVPU hiện tại trẻ tỉnh A/AVPU
 HCNT(+): sốt 40*C hiện tại không sốt
 HC màng não (+): đau đầu , Nôn vọt, , Gáy cứng (+), kernig (+), vạch
màng não (+)
 Triệu chứng thần kinh: 1 cơn co giật toàn thể
 DHTKKT (-), HC TALNS (-)
 triệu chứng tại phổi: nhịp thở 22l/p , k rale, rrpn rõ
B. CHUYÊN MÔN

6. Chẩn đoán sơ bộ:

TD viêm não - màng não
B. CHUYÊN MÔN

7. Đề xuất cận lâm sàng:

 Chọc dò DNT
 Marker Viêm ( CTM: BC, CRP )
 SH máu(ure , cre , AST, ALT , albumin)
 Điện giải đồ
 Đông máu cơ bản
 Siêu âm ổ bụng
 CLVT sọ não, MRI sọ não
 Điện não đồ
B. CHUYÊN MÔN
8 . Cận lâm sàng đã có :

 Dịch não tủy:

màu sắc ?
Số lượng tb 128
Llympho 91,3%
 bctt 4
Mono 4,7

 26/08/2022
Protein (g/L) 0,55
Clo (120-130 mmol/L) 141
Glucose (2,2-3,9) 5,2
Phản ứng Pandy +
-
B. CHUYÊN MÔN
 CÔNG THỨC MÁU: (25/08/2022)

Hb 139
HCT 40,3
WBC 15,43
NEUT 13,6
LYM 1,26
MO,EO,BA 0,51 ; 0,03; 0,03
%NEUT 88,1
%LYM 8,2
%MONO,%EOS,%BA 3,3; 0,2;0,2
Tiểu cầu 500
B. CHUYÊN MÔN
 Sinh hóa máu: (25/08/2022)

Glucose (mmol/L) 7,68 3,3-5,5

Ure 4,86 2,6 - 7,3
Creatinin 56 28 - 54
GOT (U/L) 167,1 17- 33
GPT (U/L) 347,5 5 - 40
CRP (mg/L) 8,78 <6,0
B. CHUYÊN MÔN

 Điện giải đồ:

 Na+: 135,2 mmol/L
 K+: 3,93 mmol/L
 Cl -: 101,9 mmol/L
 Siêu âm ổ bụng : gan nhiễm mỡ độ 1
B. CHUYÊN MÔN
 MRI SỌ NÃO: (25/08/2022)
B. CHUYÊN MÔN

9. Chẩn đoán xác định:

Viêm não
B. CHUYÊN MÔN

10. Hướng điều trị:

 Điều trị kháng sinh
 Chống viêm
 Chống phù não
 Điều trị triệu chứng