I.

HÀNH CHÍNH
1. họ và tên: NGUYỄN THANH LONG
2. Tuổi 78
3. giới tính: nam
4. Dân tộc: kinh
5. Nghề nghiệp: bộ đội về hưu
6. Địa chỉ: Nghi Công Nam, Nghi Lộc, NA
7. Họ và tên người nhà:
8. Ngày, giờ vào viện: 9h50 ngày 13/12/2022
9. ngày, giờ làm bệnh án: 10h ngày 14/12/2022
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Đau ngực trái bó thắt, hồi hộp đánh trống ngực
III. BÊNH SỬ
Lý do vv: đau tai, ho, chảy mũi

Cách nhập viện 5 ngày, trẻ xuất hiện sốt từng cơn 39 có đáp ứng thuốc hạ sốt, ho
kèm chảy mũi loãng màu trắng đục, đêm trẻ quấy khóc. Trẻ được khám và điều
trị ở bv huyện 4 ngày nhưng không đỡ, trẻ đau tai, quấy khóc nhiều hơn nên
ngươi nhà đưa trẻ đến khám và điệu trị tại khoa TMH BV trường ĐHYK Vinh.

Tình trạng lúc nhập viện:

Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt
Da, niêm mạc hồng
Tuyết giáp không lớn, hạch ngoại vi không sưng đau
Không phù, không sốt
Không xuất huyết dưới da
Sinh tồn: mạch: 87 , nhịp thở 20; nhiệt 37, ha 175/121

IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
- Đái tháo đường 4 năm, điều trị thường xuyên metformin 500mg x1 viên/ngày
- THA 20 năm điều trị thường xuyên amlodipin 5mg x 1 viên/ngày
- Đau thắt ngực cách đây 1 năm không điều trị
2. Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan
v. KHÁM BỆNH
1. Toàn thân
- bn tỉnh, tiếp xúc tốt
- da, niêm mạc hồng
- Hạch ngoại vi không sờ đau, tuyến giáp không lớn
- không phù, không xuất huyết dưới da
- thể trạng: chiều cao: 162cm, cân nặng: 72kg BMI =27,4kg/m2
- Sinh tồn: mạch: 72 , nhiệt nhịp thở 18;, 37, ha 144/83
2. khám bộ phận
a. Tuần hoàn
- Mỏm tim đập liên sương V trung đòn trái
- Không có ổ đập bất thường
- Không có rung miêu
- Dấu Harzer (-)
- Dấu Bard (-)
- T1, T2 rõ
b. hô hấp
- lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- phổi thông khí rõ, chưa nghe rales bệnh lý
c. Tiêu hóa
- Bụng mềm, cân đối
- Không sẹo mổ cũ
- Gan lách không lớn
- Ấn các điểm ngoại khoa không đau
- Ấn thượng vị đau, mendel (+)
- PUTB (-)
- CUPM (-)
d. Thận tiết niệu
- Hố thắt lưng 2 bên không căng gồ
- Ấn các điểm niệu quản trên giữa không đau
- Chạm thận (-), BBT (-)
e. Thần kinh
- Bn tỉnh, G=15đ
- Đau đầu, chóng mặt kiểu xoay tròn, tăng thi khi đổi tư thế
- Không có dấu hiệu tktr
- HCMN (-)
g. Cơ xương khớp
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
f. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
VI. CẬN LÂM SÀNG
1. ECG
Nhịp xoang
2.Siêu âm tim
Hỏ van ĐCM + Van 2 lá hở ¼
Dày đồng tâm thất trái
Chức năng tâm thu thất trái bình thường

3. Công thức máu

BC: 6,99 x10x3/ul
HC: 4,3 x10x6/ul
HGB: 13,19
Hct:35,48%
4. Sinh hóa máu
Na: 133mmol/l
K: 3,8 mmol/l
Cl: 97mmol/l

Glucose máu 11.26mmol/l

AST: 36,96 u/l
ALT: 14,68 u/l
Triglycerid 3,56mmol/l
Cholesterol toàn phần: 6.15
Creatinin: 101,14 umol/l

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bn nam, 78 tuổi, tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường điều trị thường xuyên,
đau thắt ngực chưa điều trị, vào viện vì lý do đau ngực trái bó thắt, hồi hộp
đánh trống ngực. Qua thăm hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng,
triệu chuwgns sau:
+ HC vành mạn: Đau ngực trái bó thắt từng cơn, không lan xuyên, mỗi cơn kéo
dài khoảng 5phuts
+ TC tim mạch: hồi hộp đánh trống ngực, nóng bừng mặt, khó thở khi gắng sức,
mạch 81 l/p, HA 175/121mmhg (13/12/2022), mạch 75 l/p, HA
144/83mmhg (14/13/2022)
+ HC tiền đình: đau đầu, chóng mặt kiểu xoay tròn, tăng khi thay đổi tư thế, NP
Romberg (+)
+ HC dạ dày tá tràng: đau âm ỉ thượng vị, ấn thượng vị đau, mendel (+)

VIII. CHẨN ĐOÁN

Tăng huyết áp độ 3, cơn đau thắt ngực ổn định, suy tim độ 2, HC tiền đình, HC
dạ dày tá tràng/Đái tháo đường type 2.
IX. ĐIỆU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
Giãn vành, chống kết tập tiểu cầu, chống chóng mặt, bảo vệ dạ dày
2. Điệu trị cụ thể
Vintanil 1000 x 1 ống (tiêm tĩnh mạch) – 10h30
Hypolip 10 x 1v (uống) – sau ăn tối
Trimopol MR x 2v (uống) – 10h30 16h
Eso – DR 20 x 1 v (uống) – 20h
Vasotrate -30 OD x 1v (uống) – 10h301
…..
…
X. TIÊN LƯỢNG
1. gần: vừa, bệnh nhân lớn tuổi,
2. dè dặt: bn lớn tuổi, mắc nhiều bệnh