BỆNH ÁN NỘI KHOA

I.HÀNH CHÍNH
Họ và tên: TRẦN THỊ LỆ XUÂN
Tuổi: 61
Giới tính: Nữ
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Già (nghề nghiệp trước đây?)
Địa chỉ: Khóm 4, Phường 1, Tx Duyên Hải, Trà Vinh
Người nhà: Trần Thị Ngọc Trinh Điện thoại: 0914724663
Ngày vào viện: 10 giờ 45 ngày 29/11/2022
Ngày làm BA: 8 giờ ngày 5/12/2022
Khoa: Nội tổng hợp Phòng: 7
II. LÝ DO VÀO VIỆN: Khó thở
Khó thở: định nghĩa khó thở:
- Khó khăn trong quá trình thở;
- Gắng sức để thở:
- Thở hụt hơi;
- Nhịp thở >20l/p
- Co kéo cơ hô hấp phụ
- SpO2: <95
- Dấu hiệu sinh tồn: HA, Nhịp thở, mạch, nhiệt độ
III. BỆNH SỬ
Tóm tắt tiền sử:
- Trào ngược dạ dày thực quản được chẩn đoán 20 năm trước, tuân thủ điều trị
???
- Đái tháo đường được chẩn đoán 18 năm trước, tuân thủ điều trị
 - Tăng huyết áp được chẩn đoán 18 năm trước, tuân thủ điều trị, HA dễ chịu
130/80mmHg, HA cao nhất 180mmHg
- Tai biến mạch máu não 18 năm trước
- Suy thận mạn giai đoạn cuối được chẩn đoán 1 năm trước, đang chạy thận
nhân tạo (bao lâu).
Bn có Viêm dạ dày, tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, TBMMN phát hiện
và điều trị 18 năm nay tại BV ĐK Trà Vinh. Bệnh thận mạn giai đoạn 5 cách nay
1 năm, chạy thận nhân tạo (lọc máu) cách 7 tháng.
Toa thuốc bn đang dùng:
Bệnh sử:
- Cách nhập viện khoảng 1 giờ 30 phút trong lúc nghỉ ngơi BN đột ngột cảm
thấy khó thở, nặng ngực, khó thở ở 2 thì, ngồi dậy không đỡ, BN không ho, không
sốt, không đau đầu, không chóng mặt, không buồn nôn, không ợ hơi ợ chua,
người nhà không xử trí gì. Sau đó khoảng 15 phút, người nhà đưa BN nhập viện.
Trước đó khoảng 1 tuần BN có chạy thận tại BV Đa khoa tỉnh TV và được xuất
viện.
- Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhạt,
nói khó và yếu nữa người (P) từ lần tai biến trước, ho khan, phù nhẹ 2 chân.
DHST: M: 80 l/p, HA: 140/80mmHg, Nhịp thở: 18 l/p, Nhiệt độ: 37 độ C
- Diễn tiến bệnh phòng:

Ngày 1 – 3 Ngày 4 – 6 Ngày 7

Da niêm hồng Da niêm hồng nhạt, Da niêm hồng,
nhạt, không chấn không chấn thương, không sốt, FAV tay
thương, không sốt, không sốt, FAV tay (T) (T) gù tốt, không ho
nặng ngực, FAV gù tốt, ho khan, tiểu HA:
tay (T) gù tốt, tiểu vàng trong, yếu ½ người 130/80mmHg
khoảng 400ml, (P)
không phù, yếu ½ HA: 130/80mmHg
 người (P)
HA:
150/80mmHg
Vấn đề của bn:
1. Khó thở
2. Nặng ngực
3. Ho khan
Stt Vấn đề Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3
Khó thở +++ +++ ++++
Nặng ngực
Ho khan
Vnt
HA 140/80 150/80
Crea máu:
Sốt - - +

IV. TIỀN SỬ
1. Tiền sử bản thân
a) Nội khoa
-Trào ngược dạ dày thực quản được chẩn đoán 20 năm trước được
chẩn đoán tại BV Đa khoa tỉnh TV, tuân thủ điều trị
-Đái tháo đường được chẩn đoán 18 năm trước được chẩn đoán tại BV
Đa khoa tỉnh TV, tuân thủ điều trị, dùng thuốc uống khoảng 2 năm,
sau đó chuyển sang tiêm cho đến nay.
Biến chứng:
1. Thần kinh;
2. Mạch máu lớn
3. Mạch máu nhỏ;
4. ...................
- Não
 - Mắt
- tim
- Thận
- Mạch máu nhỏ
Mạch máu lớn...................
-Tăng huyết áp được chẩn đoán 18 năm trước được chẩn đoán tại BV
Đa khoa tỉnh TV, tuân thủ điều trị, HA dễ chịu 130/80mmHg, HA cao
nhất 180mmHg
-Tai biến mạch máu não 18 năm trước, yếu ½ người (P)
-Suy thận mạn giai đoạn cuối được chẩn đoán 1 năm trước, hiện đang
chạy thận nhân tạo
b) Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa
c) Sản khoa: PARA 5005, mãn kinh 15 năm, con nhỏ nhất? Nam, nữ?
d) Thói quen: Ăn mặn, ít vận động, không uống rượu bia, không hút
thuốc lá
e) Dịch tễ: Chưa từng mắc COVID 19, đã tiêm 3 mũi vaccine COVID 19
2. Tiền sử gia đình
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
V. Khám lược các cơ quan:
- Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực
- Hô hấp: không ho, không khó thở
- Tiêu hoá: không nôn, không đau bụng, không ợ hơi ợ chua
- Tiết niệu: tiểu vàng trong, than gắt buốt
- Thần kinh: không đau đầu, chóng mặt
- Cơ xuơng khớp: không đau khớp, yếu nửa người phải
VI. Khám lâm sàng (8h ngày 5/12/2022)
1. Khám tổng trạng
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng nhạt
- Tóc, móng không dễ gãy rụng, móng không còn độ bóng, không vùng rậm
lông bất thường
- Môi khô, lưỡi dơ
- Dấu véo da (-), ấn lõm (-)
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Huyết áp 130/80 mmHg
+ Mạch 76 lần/phút
+ Nhip thở 18 lần/phút
+ Nhiệt độ 37oC
+ SpO2: 98%
- Thể trạng thừa cân: BMI = 25,4 kg/m2 (cân nặng: 65 kg, cao 160 cm)
2. Khám đầu mặt cổ:
- Đầu bệnh nhân không có sẹo mổ cũ, không biến dạng, không u cục bất
thường
- Mặt bệnh nhân không có chấn thương, không sẹo mổ cũ, không có vết
bầm tím hay sang thương vùng mặt
- Củng mạc mắt không vàng, kết mạc mắt không sung huyết.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Tĩnh mạch cổ nổi (-).
3.Khám lồng ngực
Khám tim
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ. Mỏm
tim khoảng liên sườn V, đường trung đòn trái, diện đập mỏm tim khoảng
2x1 cm. Không có ổ đập bất thường
- Rung miêu (-), Harzer (-)
 - Nhịp tim đều, tần số 95 lần/ phút, T1 T2 rõ, không âm thổi không tiếng
tim bệnh lý
Khám phổi
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp
phụ.
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong đều 2 bên
- Rì rào phế nang đều êm dịu 2 phế trường
3 .Khám bụng
Gan lách
- Bụng cân đối, không bè, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.
- Nhu động ruột 8 lần/2 phút, không nghe âm thổi ở động mạch chủ.
- Gõ bụng trong, gõ đục vùng thấp ( - )
- Gan không to, mật độ chắc, bề mặt gồ ghề, ấn không đau, điểm đau túi
mật (-), nghiệm pháp ấn kẻ sườn (-), nghiệm pháp rung gan (-). Lách sờ
không chạm. Cảm ứng phúc mạc (-), phản ứng thành bụng (-). Điểm đau
MC Burney (-)
- Lách sờ không chạm
Thận-tiết niệu
- Hai hố thắt lưng không to
- Ấn không đau điểm niệu quản trên và giữa, chạm thận (-), bập bềnh thận
(-), rung thận (-)
- Không nghe âm thổi động mạch thận 2 bên
4. Cơ-xương-khớp:
- Không teo cơ
- Khớp không cứng, không biến dạng khớp
- Cột sống không gù vẹo, trục cột sống trùng với trục cơ thể.
 5. Khám thần kinh:
- Glasgow: 15đ (E4V5M6)
- Yếu nửa người phải :
+Chi trên sức cơ 2/5
+Chi dưới sức cơ 2/5
- Nửa người trái : chi trên, chi dưới sức sơ 5/5
- Cảm giác phản xạ bình thường
- Dấu màng não: cổ mềm, Brudzinski (+) chi dưới (P), Kernig (-)
6. Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ,61 tuổi nhập viện vì lý do khó thở, qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm
khám lâm sàng em ghi nhận
-Triệu chứng cơ năng:
+ Khó thở, nặng ngực
+ Ho Khan
+ Không nôn, không đau đầu, không sốt
-Triệu chứng thực thể:
+ Yếu nửa người phải
+ Phù nhẹ 2 chi dưới
-Hội chứng thiếu máu mạn:
Tiền sử:
-Trào ngược dạ dày thực quản được chẩn đoán 20 năm trước, tuân thủ điều trị
-Đái tháo đường được chẩn đoán 18 năm trước, tuân thủ điều trị.
-Tăng huyết áp được chẩn đoán 18 năm trước, tuân thủ điều trị, HA dễ chịu
130/80mmHg, HA cao nhất 180mmHg
-Tai biến mạch máu não 18 năm trước, yếu ½ người (P)
-Suy thận mạn giai đoạn cuối được chẩn đoán 1 năm trước, hiện đang chạy thận
nhân tạo
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn giai đoạn cuối
ĐTĐ type 2
Tăng huyết áp
Thiếu máu mạn
IX. CHẨN ĐOÁN
1.Chẩn đoán sơ bộ
- Suy thận mạn giai đoạn cuối / THA / ĐTĐ2 / Biến chứng thiếu máu mạn
- Di chứng TBMMN
Khó thở nguyên nhân:
1. Viêm phổi ( hô hấp)
2. Suy tim (tim mạch )
3. Cơ học: chèn ép
4. Thần kinh
5. Tâm lý:
2. Chẩn đoán phân biệt:
- Suy tim độ 3 / Suy thận mạn giai đoạn cuối / THA / ĐTĐ2
- HC ure huyết cao / THA / ĐTĐ2
- Tổn thương thận cấp / Suy thận mạn giai đoạn cuối
X. BIỆN LUẬN
- Nghĩ nhiều bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do: bệnh nhân đã được chẩn
đoán suy thận mạn giai đoạn cuối cách đây 1 năm, có các dấu hiệu như phù nhẹ 2
chi dưới, khó thở, có thiếu máu (da niêm hồng nhạt, niêm mạc mắt nhạt, mệt mỏi)
đồng thời đã được chạy thận với tần suất 3 lần/tuần, kèm tiền sử tăng huyết áp cách
đây 18 năm vả ĐTĐ2 18 năm. Nên đề nghị cls: Creatinin, Urê huyết, BUN, tổng
phân tích nước tiểu, siêu âm bụng tổng quát

-Nghĩ bệnh nhân có thiếu máu mạn vì: Bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu: ghi nhận
trên bệnh nhân có da niêm nhợt, móng tay mất bóng, lòng bàn tay hồng nhợt, khó
thở nặng ngực.

- Không thể loại trừ biến chứng suy tim vì BN đang nghỉ ngơi cảm thấy khó thở 2
thì, nặng ngực kèm ho khan, phù chân ít. Cần làm thêm các chuẩn đoán cận lâm
sàng để xác định.

- BN có khả năng mắc hội chứng ure máu cao do da niêm nhợt, khó thở, huyết áp
cao, phù nhẹ 2 chi dưới. Cần làm thêm xét nghiệm Ure để xác định.

- BN có thể bị tổn thương thận cấp bởi vì lượng nước tiểu giảm <400ml/ngày, kèm
theo phù chi dưới, khó thở. Cần làm thêm các cận lâm sàng để chuẩn đoán
XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
1. CLS chẩn đoán:
- KHó thở: Siêu âm tim, BNP, Xq,... XQ;, CTM, CRP, Propan caciltinon..
(PCT), cấy đàm , AFB đàm.,
- Suy thận: cre, ure,....nt....
- Tổng phân tích nước tiểu
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Siêu âm tim
2. CLS thường quy
- Sinh hóa máu
- Ion đồ
- ECG
3. Kết quả CLS
Ngày 29/11/2022
XÉT NGHIỆM ĐƠN VỊ ĐƠN VỊ

WBC K/uL 3.06

Neu 2.35
%Neu % 76,8
Lym 0.58
%Lym % 19,1
Mono 0,1
%Mono % 3,2
Eos 0,01
%Eos % 0,40
Baso 0.02
%Baso % 0.50
HGB g/L 8.8
HCT % 25,90
MCV fL 83,00
MCH Pg 28.00
MCHC g/L 33,80
RDW %CV 13,60
PLT G/L 201
MPV fL 4,90
PCT % 0.10
PDW 13,6

Sinh hóa
Glucose mmol/l 8,66
Creatinin umol/l 959,03
ALT U/L U/L 6,15
AST U/L U/L 12,38
Ion đồ
Na+ mmol/L 136,6
K+ mmol/L 5,47
Cl+ mmol/L 104,8
Calci ion hóa mmol/L 1,14
Miễn dịch
Anti-HCV 0,11
HBsAg 0.35
HIV Ag/Ab 0,13