BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên bệnh nhân: Ngô B
2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 83
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Nông dân
6. Địa chỉ: Lạch Tray – Lê Chân – Hải Phòng
7. Họ tên người liên hệ:
SĐT: 024135088xx
8. Ngày giờ vào viện: 1/11/2016
9. Ngày làm bệnh án: 28/11/2016
II. CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Lơ mơ
2. Bệnh sử:
Bệnh nhân tiền sử THA,ĐTĐ typ 220 năm, điều trị thường xuyên, TBMMN 11 năm, di chứng liệt ½ người
T, teo não, sa sút trí tuệ cách 5 năm. Cách vào viện 2 tuần, BN tai nạn sinh hoạt ngã ngồi trên nền đất
cứng. Sau tai nạn, BN biểu hiện tiếp xúc chậm, không nuốt thức ăn, không đau đầu, không nôn, không
sốt, đại tiểu tiện bình thường à vào viện Việt Tiệp chẩn đoán: NMN cũ – Teo não – Giãn não thất, điều trị
16 ngày không đỡ, BN ý thức giảm dần à vào viện Lão khoa trong tình trạng BN lơ mơ, không sốt, HA
160/80, liệt ½ người T
BN đã được mổ mở thông dạ dày cách 4 ngày và điều trị nội khoa tại viện .
Hiện tại đang là ngày 28, tình trạng BN:
- BN tiếp xúc chậm, khó tiếp xúc
- Không đau đầu, không nôn
- Sưng, nóng, đỏ, đau cổ tay, bàn tay (P) vùng sau tiêm truyền
- Sốt .........
- Đau, hạn chế vận động háng T
- Vết mổ khô
- Cho ăn qua đường mở thông dạ dày, đại tiểu tiện .........
3. Tiền sử:
- Tiền sử bản thân:
+ Nội khoa: THA phát hiện cách 20 năm, HA đỉnh 180/100, điều trị amlodipin 5mg x 1v/ngày thường
xuyên
ĐTĐ typ 2 cách 20 năm, điều trị thường xuyên diamicron x 3 viên/ngày
TBMMN cách 11 năm, di chứng liệt ½ người T
Teo não, sa sút trí tuệ cách 5 năm
+ Ngoại khoa: Mổ phì đại tuyến tiền liệt cách 5 năm tại BV Việt Tiệp, sau mổ ổn định
+ Không hút thuốc lá, thuốc lào
Uống rượu bia ít
+Dị ứng: Chưa phát hiện có dị ứng với thuốc, hóa chất hay thức ăn nào
- Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bất thường
4. Khám bệnh:
4.1.Khám toàn thân:
- BN khó tiếp xúc, lẫn, Glasgow 12 điểm
- Thể trạng trung bình.
- Mạch: 80 bpm, huyết áp: 140/70 mmHg
Nhiệt độ: 37o
- Da, niêm mạc nhợt nhẹ
Sưng nóng đỏ vùng cổ tay, bàn tay P vùng sau tiêm
Loét vùng mông
- Lông tóc móng chưa phát hiện bất thường
- Không phù
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
4.2.Khám thần kinh:
- Cơ lực: 4/5 Tay trái, yếu ưu thế ngọn chi
Chân trái khó thăm khám
- Trương lực cơ: 2 bên bình thường
- Phản xạ: + Gân cơ nhị đầu, gân gối: Tăng bên trái
+ Da: Bình thường
+ Không có Babinski, không có Hoffman 2 bên
- Cảm giác: + Cảm giác đau 2 bên bình thường
+ Cảm giác xúc giác, sâu khó thăm khám
- Cơ tròn: Đại tiểu tiện
- 12 đôi dây thần kinh sọ: Ko có tổn thương 12 đôi dây thần kinh
+ Dây III: Có phản xạ đồng tử
+ Dây VII: Liệt VII trung ương bên trái
- Triệu chứng, phản xạ bệnh lý:
+ Hội chứng màng não (-)
+ Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-)
4.3. Cơ xương khớp:
- Ấn đau háng trái
- Hạn chế vận động thụ động háng trái
4.4.Tim mạch:
- Ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết dưới da
- Mỏm tim khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái
Không có ổ đập bất thường, không có rung miu, không có Harzer, không có chạm dội Bard
- T1, T2 đều, rõ, không có tiếng thổi bất thường
Nhịp tim = 80 bpm
4.5. Hô hấp:
- Không có tràn khí dưới da, không có điểm đau chói xương sườn
- Gõ trong, đều 2 bên
- Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên, không có rale bất thường
4.6. Khám bụng:
- Bụng mềm, không chướng
- Không điểm đau khu trú, không u cục bất thường
- Gan lách không to
- Chạm thận (-); Bập bềnh thận(-)
- Gõ không đục phần thấp
4.7. Các chuyên khoa khác: Chưa phát hiện có gì bất thường
5. Tóm tắt:
BN nam, 83 tuổi, tiền sử THA,ĐTĐ typ 2 20 năm, điều trị thường xuyên, TBMMN 11 năm, di chứng liệt ½
người T, teo não, sa sút trí tuệ cách 5 năm, vào viện vì lơ mơ, diễn biến cách vào viện 2 tuần, đã được
mổ mở thông dạ dày cách 4 ngày
Hiện tại là ngày 28 ở viện. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện 1 số hội chứng và triệu chứng sau:
- BN khó tiếp xúc. G 12 điểm
- Hội chứng liệt nửa người trái: Cơ lực tay trái 4/5, chân trái khó đánh giá, phản xạ gân xương (T)
tăng, trương lực cơ bình thường
- Liệt VII trung ương (T)
- Hội chứng thiếu máu (+) nhẹ
- Đau khớp háng (T) kèm hạn chế vận động thụ động
- Sưng, nóng, đỏ, đau cổ tay, bàn tay (P) vùng sau tiêm
Sốt .........
- Loét vùng mông ...........
- Vết mổ khô, cho ăn qua đường sonde, đại tiểu tiện ..........
Bụng mềm,không trướng. PUTB (-)
- Tim đều T1,T2 rõ. Huyết động ổn định M: 80; HA: 140/80
- RRPN rõ, ko rale bất thường
6. Chẩn đoán sơ bộ:
Theo dõi tai biến mạch máu não – Gãy cổ xương đùi T – Viêm mô tế bào cổ, bàn tay P/ THA – ĐTĐ typ 2
– TBMMN cũ – Teo não
7. Chỉ định CLS:
- XN: +CTM
+ Đông máu
+ Hóa sinh máu: Glucose; Bilan viêm; Ure; Creatinin; AST; ALT; Pro BNP; Lipid
+ Điện giải đồ
- CĐHA:
+ MRI sọ não
+ X quang khớp háng trái thẳng-nghiêng
+ Dopple mạch cảnh
+ Xquang tim phổi
+ Điện tim, siêu âm tim
8. Kết quả CLS:
- CTM: HC: 4,8
HB: 134,2
Hct: 0,372
- Hóa sinh: Ure 4,4
Creatinin: 60,1
Glucose: 8,72
CRPhs:39,9
Lipid : BT
- Điện giải đồ: BT
- X-quang khớp háng: Gãy cổ xương đủi trái di lệch lên trên ra ngoài
- MRI sọ não: Ổ nhồi máu cạnh thân não thất bên phải 12mm – Ổ nhồi máu não cũ - GNT – Teo não
người già
- Dopple mạch cảnh: Mảng xơ vữa Đm cảnh trái KT 12,4x11,5mm, hẹp 35% đường kính lòng mạch
- X-quang tim phổi
- Điện tim: Bình thường
9. Chẩn đoán phân biệt:
- Chấn thương sọ não
- Xuất huyết não
10. Chẩn đoán xác định:
Nhồi máu não cạnh thân não thất bên phải – Gãy cổ xương đùi T – Viêm mô tế bào cổ, bàn tay P/ THA –
ĐTĐ typ 2 – TBMMN cũ – Teo não
11. Điều trị:
- Triệu chứng: Đảm bảo hô hấp, Huyết áp, đường máu, thân nhiệt, giảm đau cho bệnh nhân
- Bệnh:
+ Aspirin
+ Thuốc bảo vệ thần kinh
+ Mổ gãy cỗ xương đùi
+ Kháng sinh
- Biến chứng: Loét
12. Kết luận:
Nhồi máu não cạnh thân não thất bên phải – Gãy cổ xương đùi T – Viêm mô tế bào cổ, bàn tay P/ THA –
ĐTĐ typ 2 – TBMMN cũ – Teo não