BỆNH ÁN NỘI THẦN KINH

I- HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: ĐÀO QUỐC CHUNG

2. Tuổi: 38

3. Giới tính : Nam

4. Địa chỉ: Yên Viên, Gia Lâm, Hà Nội

5. Ngày vào viện: 18 giờ ngày 21 tháng 06 năm 2022

6. Ngày làm bệnh án: Ngày 28 tháng 06 năm 2022

7. Số điện thoại: 0978725182

II- LÝ DO VÀO VIỆN : đau nửa đầu bên P, tê bì nửa người T

III- HỎI BỆNH

1. Bệnh sử:

Cách vào viện 4 tiếng, bệnh nhân đột ngột xuất hiện cơn đau nửa đầu
P, đau mắt P kèm tê bì và yếu nửa người T. Cơn đau âm ỉ liên tục,
không có tính chất mạch đập, không sợ ánh sáng, tiếng ồn, không
buồn nôn, không nôn, không sốt, chóng mặt, không ù tai, nói khó,
không nói ngọng, không nuốt nghẹn, đại tiểu tiện bình thường, khám
mắt không xử trí gì chuyển khoa thần kinh bệnh viện Đa khoa Đức
Giang điều trị tiếp.

Hiện tại ngày 28 tháng 6 năm 2022, sau 8 ngày điều trị khám thấy:

-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

-Bệnh nhân hết đau đầu, không tê bì tay chân, nửa người T vận động
và cảm giác bình thường
-Không còn chóng mặt, ăn nói bình thường, đại tiểu tiện bình thường

-Không sốt, không buồn nôn, không nôn

2. Tiền sử:

a) Bản thân : Tăng huyết áp 2 năm, điều trị không liên tục

b) Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

IV- KHÁM BỆNH

1. Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc hồng

-Lông tóc móng bình thường

-Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

- Thể trạng trung bình

- Không phù, không xuất huyết dưới da

Dấu hiệu sinh tồn :

Mạch: 64 lần/phút

Nhiệt độ: 36,80C

Huyết áp : 120/80 mmHg

Nhịp thở : 19 lần /phút

Cân nặng: 75kg

Chiều cao : 180 cm

2. Khám cơ quan, hệ cơ quan

2.1. Khám thần kinh

a) Ý thức

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ

b) Vận động tự chủ:

- Động tác thường tay phải, chân phải cử động bình thường, tay
trái , chân trái vận động bình thường

- Cơ lực :

+ Chi trên : Tay phải, trái cơ lực tay bình thường, ( phải 5/5, trái
5/5)

+ Chi dưới : Chân phải trái cơ lực bình thường, ( phải 5/5, trái
5/5)

- Nghiệm pháp cơ lực

+ Nghiệm pháp Barre : tay trái, tay phải bình thường

+ Nghiệm pháp gọng kìm : bên phải (+), bên trái (+)

+ Nghiệm pháp Mingazini : chân trái và chân phải bình thường

c) Trương lực cơ

- Trương lực cơ bên trái

+ Độ ve vẩy bình thường

+ Độ rắn chắc cơ bình thường

+ Độ gấp duỗi bình thường

d) Phản xạ gân xương :

- Nhị đầu : bên phải và bên trái bình thường

- Châm quay : bên phải và bên trái bình thường

- Tam đầu : bên phải và bên trái bình thường

- Gân gối : bên phải và bên trái bình thường

- Gân gót :bên phải và bên trái bình thường

e) Phản xạ da bụng : bên phải và bên trái bình thường

f) Phản xạ bệnh lý bên trái

Hoffmann (-)

Babinski (-)

g) Cảm giác:

- Cảm giác nông : cảm giác xúc giác 2 bên đều nhau

- Cảm giác sâu : 2 bên bình thường: nhận biết vị trí vật thể trong
không gian

h) Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não:

- Dây I : Bệnh nhân nhận biết mùi tốt

- Dây II : Bệnh nhân nhận biết thị trường tốt, thị lực MP: 9/10,
MT 10/10, nhãn áp MP: 16mmHg, MT: 16mmHg
-Dây III, IV và VI:

+ Đồng tử: 3 mm, PXAS (+)

+ Không sụp mi, không lồi mắt

+ Vận nhãn bình thường

+ Không có rung giật nhãn cầu

− Dây V:

+ Phản xạ giác mạc 2 bên còn

+ Phản xạ cằm (-)

+ vận động hàm bình thường

− Dây VII:

+ Mắt T và P nhắm kín

+ Nếp nhăn trán còn

+ Nếp mũi má bình thường

− Dây VIII: không khám được

− Dây IX và X: phản xạ nôn còn. Khi làm phản xạ nôn, vòm hầu nâng đều
2 bên

− Dây XI: cơ ức đòn chũm 2 bên cân đối

 − Dây XII: lưỡi không teo, không rung giật cơ lưỡi, vận động lưỡi bình
thường

i) Các hội chứng khác

- Không có rối loạn cảm giác, cơ tròn

- Hội chứng màng não (-)

- Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-)

2.1 Tuần hoàn

- Lồng ngực cân đối hai bên

- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V đường giữa đòn trái

- Tiếng T1,T2 chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý

2.2 Hô hấp

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rung thanh đều hai bên

- Rì rào phế nang rõ, không phát hiện tiếng rales

2.3 Tiêu hoá

- Bụng mềm, không chướng

- Ăn uống bình thường, buồn nôn, không nôn.

2.4 Thận – tiết niệu – sinh dục

- Chạm thân (-)

- Bập bềnh thận(-)

- Các điểm niệu quản không đau

- Cầu bàng quang (-)

-Tiểu tiện bình thường

2.5 Cơ – xương – khớp : Đau, hạn chế vận động khớp háng phải

2.6 Tai – mũi – họng: Chưa phát hiện bất thường

 2.7 Răng- hàm – mặt: Chưa phát hiện bất thường

2.8 Mắt : Chưa phát hiện bất thường

2.9 Các cơ quan khác : Chưa phát hiện bất thường

V- TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam , 38 tuổi, tiền sử tăng huyết áp 2 năm trước, điều trị không liên
tục, vào viện vì lý do đau nửa đâu P, tê bì nửa người T. Bệnh diễn biến 8 ngày
nay, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện những hội chứng, triệu chứng sau :

- Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt G15đ

- Không đau đầu, không tê bì tay chân, không yếu liệt, nửa người T
vận động và cảm giác bình thường

-Không sốt, không buồn nôn, không nôn

- HCMN (-), HCTALNS (-) , HC tiểu não (-)

VI- CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Thiếu máu não

VII- CẬN LÂM SÀNG

1. Đã có

- Công thức máu

- Sinh hoá máu

- Điện tim,điện cơ

- Siêu âm (Doppler động mạch cảnh, Doppler xuyên sọ): Hình

ảnh xơ vữa xoang cảnh P và động mạch cảnh trong T

- chụp CT-Scanner: Không thấy hình ảnh tổn thương nhu mô não
trên phim chụp cắt lớp vi tính
 2. Cần làm thêm

VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Thiếu máu não thoáng qua trên nền tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, hiện tại
điều trị ngày thứ 8, diễn biến bình thường

VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Xuất huyết não

IX. ĐIỀU TRỊ

(TRIVIT-B) Vitamin B1 + B6 + B12 (100mg + 50mg + 1mg) / 3ml x 1 Ống (Tb

sáng)

(NATRI CLORID) Natri clorid 0,9%/500ml x 2 Chai (truyền TM XL giọt/phút

sáng, 1 chai pha Gintecin 17,5mg/5ml x 2 ống )

(TATANOL ULTRA) Paracetamol +Tramadol 325mg+37,5mg x 3 Viên (Uống

sáng chiều tối)

(PRAVASTATIN SAVIP) ravastatin 10mg x 1 Viên (Uống tối)

(RIDLOR) Clopidogrel 75mg x 1 Viên (Uống sáng sau ăn no)

(SAVI PANTOPRAZOLE) Pantoprazol 40mg x 1 Viên (Uống tối)

(ASPIRIN STELLA) Acetylsalicylic acid 8Img x 1 Viên (Uống sáng sau ăn no)
Tự túc Gintecin 17,5mg/5ml x 2 ống truyền TM XL giọt/ phút sáng

X. TIÊN LƯỢNG