BỆNH ÁN

I.Phần hành chính

1. Họ tên: Nguyễn Thị Huệ
2. Tuổi: 47
3. Giới: Nữ
4. Nghề nghiệp: Tự do
5. Dân tộc: Kinh
6. Quốc tịch: Việt Nam
7. Chỗ ở: Phong Triều, xã Nam Triều, huyện Phú Xuyên, Hà Nội.
8. Ngày vào viện : 21/07/2023.
9. Ngày làm BA : 27/07/203.

II. Phần chuyên môn

1. Lí do vào viện: Yếu chân (P).

2. Bệnh sử:
Theo bệnh nhân kể, cách vào viện 3 năm bệnh nhân biểu hiện yếu tay trái và
chân trái, không nôn, không nấc, không nhìn mờ tăng lên, điều trị tại bệnh viện
Việt Xô chẩn đoán viêm tủy, sau điều trị bệnh nhân hồi phục hoàn toàn.
Cách vào viện 1 tháng bệnh nhân xuất hiện yếu tay trái, chân trái, tê bì từ cổ
trở xuống, điều trị tại bệnh viện Việt Xô, chụp MRI có hình ảnh tổn thương
hành não và tủy cổ hướng đến viêm tủy, sau điều trị tình trạng yếu nửa người
(T) của bệnh nhân cải thiện hoàn toàn, chỉ còn tê bì từ gối xuống bàn chân trái.
Cách vào viện 10 ngày, bệnh nhân xuất hiện người mệt mỏi, sau đó yếu chân
phải kèm co cứng co rút cơ lưng, ngực, được đưa vào viện Bạch Mai điều trị.
Hiện tại:
 BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Liệt chân P, không yếu liệt tay chân T.
 Tê bì chân T
 Nhìn mờ không tăng lên.
3. Tiền sử:
a. Bản thân:
● Thuận tay trái.
● Bệnh kèm theo:
○ Viêm mũi xoang : 20 năm, đã mổ xoang 2 lần.
○ Nhìn mờ 2 mắt được viện mắt trung ương chẩn
đoán teo gai thị, viêm thần kinh thị.
 ○ Rối loạn mỡ máu.
○ Zona thần kinh.
● Dị ứng: chưa phát hiện bất thường.
b. Gia đình:
● Chưa phát hiện bất thường.
4. Khám

a.Toàn thân
● BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G15
● Thể trạng: Trung bình
BMI: 20.8 Cân nặng: 50kg Chiều cao: 155cm
● DHST:
○ Mạch: 90 lần/p
○ HA: 110/70 mmHg
○ Nhiệt độ: 36.7
○ Nhịp thở: 18 lần/p
● Không phù, không XHDD.
● Hạch ngoại vi ko sờ thấy.
● Tuyến giáp không to.
b. Bộ phận
- Thần kinh
+ Ý thức: Glasgow 15 điểm.
+ Đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS(-).
+ Vận động
● Cơ lực
○ Chi trên:
■ P: 5 /5.
■ T: 5 /5.
○ Chi dưới
■ P: 0/5.
■ T: 5/5.
● Trương lực cơ chân (P): Giảm
 Nghiệm pháp Gọng kìm : (-)
 Nghiệm pháp Barree chi trên: (-)
 Nghiệm pháp Barree chi dưới: chân (P) : (+)
 Nghiệm pháp Mingazini: (+)
 Phản xạ gân xương 2 chân tăng.
  Phản xạ bệnh lý bó tháp: Hoffman(-), Babinski (-).

+ Cảm giác
 Chủ quan: bệnh nhân cảm giác tê bì 2 chân, ranh giới
từ gối trở xuống.
 Khách quan:
Cảm giác nông: bn cảm giác nóng dọc chân phải.
 Ranh giới rối loạn cảm giác D7 .
+Thần kinh sọ:
 Dây TK thị giác (II): 2 mắt nhìn mờ , thị lực đếm ngón
tay 2 m.

+ Phối hợp động tác: Bình thường

 Cơ tròn tự chủ.
- Tim mạch
+ Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ u cục bất thường.
+ Mỏm tim KLS V đường giữa đòn (T), không ổ đập bất thường.
+ Tim đều, 90 ck/phút
+ T1 T2 rõ, đều. Không tiếng thổi bất thường.
+ Mạch ngoại vi bắt rõ.
+ Mạch cảnh bắt rõ, không có tiếng thổi bất thường.
- Hô hấp
+ Nhịp thở 18 ck/phút, lồng ngực di động theo nhịp thở
+ Rung thanh đều 2 bên
+ Phổi RRPN rõ đều 2 bên, không rales
- Cơ xương khớp:
+ Co cứng cơ ngực, lưng.
- Tiêu hóa
+ Bụng không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ u
cục bất thường.
+ Bụng mềm, không điểm đau, không có phản ứng thành bụng,
không có cảm ứng phúc mạc.
+ Gan, lách không sờ thấy.
- Thận - tiết niệu
+ Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-).
+ Không có điểm đau niệu quản.
- Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.
5. Tóm tắt BA
BN nữ, tuổi 47 thuận tay trái tiền sử viêm mũi xoang : 20 năm, đã mổ xoang
mũi 2 lần; nhìn mờ 2 mắt được viện mắt trung ương chẩn đoán teo gai thị, viêm
thần kinh thị.; rối loạn mỡ máu; zona thần kinh vào viện vì yếu chân (P) , bệnh
diễn biến 10 ngày. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng, triệu
chứng sau:

● Ý thức: bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15đ.

● Các triệu chứng/ hội chứng:

+ liệt chân (P): cơ lực chân (P) 0/5; trương lực cơ giảm, PXGX chân (P)
tăng.
+ 2 mắt nhìn mờ , thị lực đếm ngón tay 2 m.

● Rối loạn cảm giác nông từ đoạn D7 trở xuống. Chưa phát hiện rối loạn
cảm giác sâu.

● Tê bì chi dưới T từ gối trở xuống, chưa phát hiện rối loạn cảm giác nông
– sâu chi dưới T .

● HC màng não (-), HC tăng áp lực nội sọ (-), Rối loạn cơ tròn (-).

6. CĐSB:

Liệt chi dưới P TD do Xơ cứng rải rác/ Viêm thần kinh thị - Rối loạn lipid máu.

7. Đề xuất CLS

 Chẩn đoán xác định bệnh:

MRI sọ não
MRI cột sống
Chọc dò dịch não tủy
 Chẩn đoán nguyên nhân: chụp MRI cột sống ngực.
Các CLS đã có:

 CTM: WBC 14.81; NEUT 9.13; LYM 4.67.

 Sinh hóa: Glucose 6.9; ALT 73; FT4 22.2.
 Dịch não tủy: Protein 0.53; phản ứng Pandy (+).
 Điện tim: nhịp xoang; ST không chênh.
 MRI cột sống ngực: hình ảnh theo dõi viêm tủy ngực ngang mức D2-D6.
Thoái hóa đĩa đệm – đốt sống ngực.
 CHT cột sống cổ: thoái hóa cột sống cổ, hình ảnh tổn thương hành não và
tủy cổ, hướng đến viêm tủy. Thoát vị đĩa đệm thể trung tâm C4/5; phình
đĩa đệm C5/6; C6/7, chèn ép nhẹ rễ thần kinh.
 CHT sọ não: không thấy hình ảnh tổn thương nhu mô não trên phim
chụp; có bất thường tín hiệu hành não và tủy cổ cao; dày niêm mạc xoang
hàm, xoang sàng 2 bên.

8. CĐXĐ : Liệt chi dưới (P) TD do Xơ cứng rải rác/ Viêm thần kinh thị - Rối
loạn lipid máu.
9. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị đặc hiệu
- Điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ
- Điều trị dự phòng