BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. HÀNH CHÍNH

Họ tên người bệnh: VÕ ANH THẾ Tuổi 43 Giới tính: Nam

Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Làm nông
Địa chỉ : Xã Hùng Tiến, Huyện Nam Đàn, Tỉnh Nghệ An
Khi cần liên lạc với:Vợ SDT: 0846924789
Ngày nhập viện: 20 giờ,22/08/2022
Ngày làm bệnh án : 22/08/2022

II. LÝ DO VÀO VIỆN: Sau tai nạn giao thông

III. HỎI BỆNH:

1. Bệnh sử:
- Theo lời kể của bệnh nhân và người nhà, cách nhập viện 2 tiếng bệnh nhân bị tai
nạn giao thông xe máy tự ngã không rõ hướng ngã, đập đầu xuống nền cứng. Sau
ngã bệnh nhân mất tri giác 30 phút, sau đó bệnh nhân tỉnh lại hoàn toàn kèm theo
đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, không sốt, cử động tứ chi bình thường. Bệnh nhân
được người nhà đưa đến bệnh viện Hữu nghị đa khoa nghệ an
*Ghi nhận lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh, mệt, Glasgow: 15 điểm
- Da, niêm mạc hồng
- Thể trang trung bình: Cân nặng : 50kg, Chiều cao : 158cm, BMI:20
- Không yếu liệt thần kinh khu trú
- Dấu hiệu sinh tồn :
+ Mạch : 70 lần/ phút Huyết áp : 120/80 mmHg
+ Nhiệt độ : 37 Nhịp thở: 20 lần/ phút

2 Tiền sử
a, Bản thân :
- Chưa có phát hiện bất thường
b, Gia đình :
-Chưa phát hiện bất thường khác.

IV. KHÁM BỆNH

1. Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, mệt, Glasgow: 15 điểm
- Thể trạng trung bình. BMI:20
-Da, niêm mạc hồng.
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không sốt.
-Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Dấu hiệu sinh tồn :
Mạch 70 lần/ phút Nhịp thở: 20 lần/phút
Huyết áp 120/80 Nhiệt độ 37o C
2. Khám các bộ phận:
- Khám thần kinh:
+ Bệnh nhân lơ mơ, Glasgow: 15 điểm
+ Đau đầu, buồn nôn, nôn
+ 12 đôi dây thần kinh sọ não, I,II,III,VII,VIII : Chưa phát hiện bất thường
+ Đồng tử 2 bên đều, PXAS (+)
+ Thần kinh khu trú không yếu liệt
+ Không bí trung đại tiện
+ Phản xạ: Babinski (-), Hoffman(-)
+ Dấu cứng gáy (-), dấu Kernig(-), dấu Brudzinski (-)

-Khám tuần hoàn:

 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
 Không có sẹo mổ cũ
 Diện tim bình thường
 Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V, đường giữa đòn trái
 Dấu Harzer (-)
 Nhịp tim đều, T1, T2 rõ
 Không có tiếng tim bệnh lý.
- Khám hô hấp: - Lồng ngực di động đều theo nhịp thở, nhịp thở 20lần/phút
- Phổi không rale, rì rào phế nang rõ

-Khám tiêu hóa

+ Bụng mềm, không chướng, cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ,
không tuần hoàn bàng hệ, không có u cục bất thường
+ Gan, lách không sờ thấy.
+ Cảm ứng phúc mạc (-), phản ứng thành bụng (-)
+ Gõ: không đục vùng thấp

- Tiết niệu : - Hố thắt lưng không căng gồ

- Không có cầu bàng quang
- DH chạm thận (-), DH bập bềnh thận (-)
- Không có điểm đau niệu quản
- Cơ xương khớp:
+ Trương lực cơ bình thường
+ Không hạn chế vận động
+ Các khớp không sưng nóng đỏ đau.

- Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

V. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 43 tuổi vào viện vì tai nạn giao thông.
Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng vs triệu chứng sau:
- Hội chứng màng não (-)
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-)
- + Phản xạ: Babinski (-), Hoffman(-)
+ Dấu cứng gáy (-), dấu Kernig(-), dấu Brudzinski (-)
+ Bệnh nhân tỉnh, mệt, Glasgow: 15 đ
+ Đau đầu, buồn nôn, chóng mặt, nôn
+ Không yếu liệt thần kinh khu trú
+ Trương lực cơ tứ chi 5/5
VI. Chẩn đoán sơ bộ:
Chấn thương sọ não + TD chấn thương cột sống cổ + TD chấn thương cột sống
ngực kín, bụng kín
VII. CẬN LÂM SÀNG
- Công thức máu và sinh hóa máu:
+ RBC: 4.85 T/L + MCV: 87,6pg
+ HGB: 142 g/l + MCH: 29,3 fL
+ HCT: 0,425 L/L + MCHC: 334g/L
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang độ dày lát cắt 3mm tầng
dưới lều và tầng trên lều:
+ Không thấy tổn thương nhu mô não trên và dưới lều.
+ Chảy máu dưới nhện
+ Hệ thống não thất cân đối và không giãn.
+ Đường giữa cân đối
+ Không thấy tổn thương xương sọ não
+ Không thấy dày niêm mạc hoặc tụ dịch bất thường trong hệ thống các xoang sọ
mặt.
Kết luận : Chảy máu dưới nhện
- Chụp X- quang ngực thẳng , X-quang cột sống cổ thẳng nghiêng;
Kết luận : Không thấy tổn thương trên phim chụp.
VIII: Chẩn đoán xác định :
Chấn thương sọ não